Tjocktarmscancer och ändtarmscancer

Efter blodprov och avföringsprov brukar man göra undersökningar med en så kallad tarmkikare. Det finns olika undersökningarna med tarmkikare – rektoskopi, sigmoideoskopi och koloskopi.

Ungefär ett dygn före undersökningen får du tömma tarmen på all avföring med hjälp av laxermedel. Det görs för att tarmen ska vara helt ren och läkaren kan se eventuella förändringar i tarmen.

Med de här undersökningarna kan man oftast upptäcka även mycket små förändringar, till exempel små polyper. En polyp är en onormal utväxt från slemhinnan. De är ofta godartade (inte cancer), men kan med tiden utvecklas till en cancertumör.

Instrumenten förs in via analöppningen och används för att inspektera tarmens inre.

Rektoskop är stelt och används vid undersökning av ändtarmen, medan sigmoideoskop och koloskop är böjliga och kan nå en tredjedel respektive hela tjocktarmen.

Genom rektoskopet, sigmoideoskopet eller koloskopet kan läkaren inte bara undersöka tarmens innerväggar utan också ta ut små vävnadsprover från misstänkta delar av tarmen.

Vävnadsproverna skickas till patolog som analyserar och undersöker om det finns cancer i dem. Både rektoskop och koloskop används också för att ta bort polyper som kan vara förstadier till cancer.

Läs mer om koloskopi

Skiktröntgen, datortomografi, kan användas för att upptäcka tumörer i tjocktarmen, så kallad virtuell koloskopi.

Om tumören sitter i ändtarmen används magnetkameraundersökning för att ta reda på hur djupt den växer i tarmväggen och om det finns spridning till lymfkörtlar i tumörens närhet.

Om diagnosen cancer är säkerställd, utreds hur utbredd sjukdomen är. Vanligen används datortomografi för att undersöka om sjukdomen spridit sig till andra organ i kroppen, främst lever och lungor.

Ibland ger datortomografi inte ett säkert svar om sjukdomen har spridit sig. Då kan man behöva komplettera med så kallad PET-kamera eller magnetkameraundersökning för att se om det finns spridning utanför lilla bäckenet.

Vid rektalcancer görs alltid en magnetkameraundersökning för att se hur utbredd tumören är.

Målet med att operera bort cancertumören är att bota sjukdomen. För att minska risken för återfall lägger kirurgen sina snitt med god marginal till tumören.

Det betyder att också vävnad där inga tecken på sjukdom syns opereras bort, inklusive lymfkörtlar i närheten av tumören.

Det är viktigt att operationen görs med stor noggrannhet så att också de cancerceller som hunnit sprida sig en bit från huvudtumören tas bort.

Specialutbildade kirurger

Operation av ändtarmscancer görs i dag bara av specialutbildade kirurger. Så bör det vara även vid tjocktarmscancer.

Vid tjocktarmscancer kan läkaren oftast sy ihop de två delarna av tjocktarmen som är kvar när tumören opererats bort. Då kan matsmältning och avföring fungera som normalt.

I enstaka fall av tjocktarmscancer är det dock nödvändigt att göra en stomi (påse på magen) som senare ofta kan tas bort och tarmen då kopplas ihop igen. Mer sällan blir stomin permanent.

Stomioperation

Cancer i ändtarmen sitter ibland så långt ner att slutmuskeln inte kan bevaras. Då görs en stomioperation och stomin blir då permanent.

Om ändtarmscancern sitter högre upp kan en så kallad reservoar skapas. Det innebär att den sista biten av kvarvarande tjock- eller tunntarm omformas till en reservoar som fästs vid analkanalen.

Avföringen går då den vanliga vägen men det är mycket vanligt att det läggs in en tillfällig stomi så att reservoaren får bättre möjlighet att läka.

I enstaka fall av mycket tidig cancer i ändtarmen kan ett botande, lokalt ingrepp via ett speciellt kikarinstrument göras.

När cancerceller utsätts för strålning skadas de och dör så småningom.

Syftet med strålbehandling är att få maximal effekt mot cancertumören, men samtidigt skada de normala cellerna intill så lite som möjligt.

Minska risken för återfall

Vid ändtarmscancer brukar tumören strålbehandlas en gång per dag i fem dagar direkt före operationen.

Det görs för att minska risken för återfall eftersom det ibland kan vara svårt för kirurgen att operera bort alla cancerceller.

Det är också möjligt att vänta med operationen i 6-8 veckor. Fördelen med att vänta är att det blir lite mindre risk för komplikationer efter operationen, vilket kan vara viktigt om det är en äldre skör person som samtidigt har andra sjukdomar. 

Om man väntar med operationen är det vanligt att få diarré efter den första veckans strålbehandling.

Kombinationsbehandling med cytostatika

I en del fall växer cancern i ändtarmen ut mot omgivande vävnad eller visar tecken på att vara mer avancerad, utbredd.

Då kan strålningsbehandling i kombination med cytostatika sättas in. För att krympa tumören ges strålning varje dag under cirka fem veckor, tillsammans med cytostatika. Det blir också allt vanligare att ge strålning i fem dagar med eller utan cytostatika så att man kan operera tumören.

Ett annat syfte med behandlingen kan vara att minska risken för att tumören ska komma tillbaka. 

Ibland väntar man med operationen så att förbehandlingen med strålbehandling och/eller cytostatika hinner verka.

Läs mer om strålbehandling

Cytostatika är läkemedel som främst angriper celler som håller på att dela sig. Olika cytostatika stör cellernas delning på olika sätt.

Ofta kombineras olika cytostatika för att man ska få bästa möjliga effekt.

Det pågår mycket forskning om hur cytostatika kan kombineras med operation kopplat till behandling av tjock- och ändtarmscancer.

Goda resultat har de senaste decennierna presenterats från olika undersökningar med så kallad adjuvant behandling, det vill säga cytostatikabehandling efter operation.

Det innebär att cytostatika ges efter operationen för att få bort cancerceller som eventuellt kan finnas kvar. I vissa cancerstadier är det rutin.

Det läkemedel som framför allt har använts är fluorouracil, antingen som enda läkemedel eller i kombination med oxaliplatin.

Det finns andra nyutvecklade cytostatikaläkemedel som också har effekt. Till exempel kan fluorouracil, som ges intravenöst, ersättas med tablettbehandling i form av capecitabin, vilket kan vara bekvämare för den som är sjuk.

Studierna har visat att cytostatika ökar chansen till överlevnad, åtminstone vid tjocktarmscancer, jämfört med om man enbart opereras.

Effekterna av cytostatika efter ändtarmscanceroperation är inte lika säkert fastställd som efter en tjocktarmscancer.

I undantagsfall ges cytostatika före operationen av tjocktarmscancer för att krympa tumören.

Läs mer om cytostatikabehandling

Att bromsa sjukdomsutveckling

Cytostatika används också för behandling när sjukdomen har spridit sig i kroppen och det inte finns så stora möjligheter att helt bota sjukdomen.

Då kan sjukdomen hållas under kontroll en tid, ibland ganska länge, med hjälp av cytostatikabehandling.

Det betyder att livet kan förlängas och att livskvaliteten förbättras eftersom cytostatika bromsar upp sjukdomsutvecklingen och dämpar symtomen.

Cytostatika kan ge biverkningar i form av illamående, påverkan på slemhinnor, trötthet och håravfall. Det beror på att normala, friska celler som delar sig ofta också påverkas av behandlingen.

Läkemedel för att lindra illamående ges alltid vid cytostatikabehandling.

Det finns flera målinriktade läkemedel  som används för behandling av spridd tjock- och ändtarmscancer (Bevazicumab, Aflibercept, Ramucirumab, Cetuximab, Panitumumab och Regorafenib).

Det är till exempel antikroppar som hämmar bildning av nya blodkärl som tumören behöver för att få den näring den behöver för att växa, men även andra antikroppar som på olika vis bromsar tumörens tillväxt.

Målinriktade läkemedel ges oftast tillsammans med cytostatika och gör att behandlingseffekten förbättras något. Men de kan också ges som enda behandling.

Flera av läkemedlen kan ges mer generellt och passar många med tjock- och ändtarmscancer, medan två av dem (Cetuximab och Panitumumab) bara kan användas på vissa tumörer. Analys av tumören behöver göras för att se vem som har störst chans att få god effekt av just de läkemedlen.

Immunterapi med läkemedel i form av så kallade PD-1/PD-L1-antikroppar har förbättrat behandlingsresultaten påtagligt vid en del cancersjukdomar.

Läkemedlen har visat god effekt på tjock- och ändtarmscancer. Tumören måste dock ha vissa särskilda egenskaper för att behandlingen ska fungera och de egenskaperna är tyvärr ovanliga.

Om sjukdomen har spridit sig till levern eller lungorna kan man under vissa förutsättningar operera bort den del av levern eller lungan där dottertumörerna, metastaserna, sitter. En sådan operation kan vara botande.

Förutsättningen för operationen är att sjukdomen inte har spridit sig till andra delar av kroppen och att dottertumörerna bara finns i begränsade delar av levern eller lungorna.

Cytostatika före och efter operation gör att fler kan opereras. Tumörerna minskar då i storlek och risken för återfall mindre.

Ibland kombineras operation av dottertumörer med tekniker där svåråtkomliga tumörer istället bränns bort.

I en del fall kan cytostatika krympa tumörer i levern så att de senare kan opereras bort.