Tjocktarmscancer och ändtarmscancer

Målet är att bota genom att operera bort cancern. För att minska risken för återfall lägger kirurgen sina snitt med god marginal till tumören. Det betyder att också vävnad där inga tecken på sjukdom syns opereras bort, inklusive lymfkörtlar i närheten av tumören.

Det är viktigt att operationen görs med stor noggrannhet så att också de cancerceller som hunnit sprida sig en bit från huvudtumören avlägsnas.

Specialutbildade kirurger

Operation av ändtarmscancer görs i dag endast av specialutbildade kirurger. Så bör det vara även vid tjocktarmscancer.

Vid tjocktarmscancer kan läkaren oftast sy ihop de två delarna av tjocktarmen som är kvar sedan tumören opererats bort. Då kan matsmältning och avföring åter fungera normalt.

I enstaka fall av tjocktarmscancer är det dock nödvändigt att göra en stomi (påse på magen) som senare ofta kan tas bort och tarmen då kopplas ihop igen. Mer sällan blir stomin permanent.

Stomioperation

Cancer i ändtarmen sitter ibland så långt ner att slutmuskeln inte kan bevaras. Då görs samtidigt en stomioperation och stomin blir då permanent. Sitter ändtarmscancern högre upp kan en så kallad reservoar skapas. Det innebär att sista biten av kvarvarande tjock- eller tunntarm omformas till en reservoar som fästs vid analkanalen. Avföringen går då den vanliga vägen men det är mycket vanligt att det i denna situation läggs en tillfällig stomi så att reservoaren får bättre möjlighet att läka.

I enstaka fall av mycket tidig cancer i ändtarmen kan ett botande, lokalt ingrepp via ett speciellt kikarinstrument göras.

När cancerceller utsätts för strålning skadas de och dör så småningom. Syftet med behandlingen är att få maximal effekt mot cancertumören, men samtidigt skada de normala cellerna intill så lite som möjligt.

Minska risken för återfall

Vid ändtarmscancer brukar tumören strålbehandlas en gång per dag i fem dagar direkt före operationen. Detta gör man för att minska risken för återfall. Vid ändtarmscancer kan det ibland vara svårt för kirurgen att operera bort alla cancerceller.

Det är också möjligt att vänta med operationen 6-8 veckor. Första veckan efter strålningen kan patienten då få diarré.

Fördelen med att vänta är att det blir lite mindre risk för komplikationer efter operationen, vilket kan vara viktigt om det är en äldre skör patient med andra samtidiga sjukdomar. För flertalet patienter har väntan ingen positiv betydelse.

Kombinationsbehandling med cytostatika

I vissa fall har cancern i ändtarmen vuxit mot omgivande vävnad eller visar tecken på att vara mer avancerad. Då kan strålning, dagligen under cirka fem veckor, tillsammans med cytostatika, eller numer vanligare, strålning fem dagar med eller utan efterföljande cytostatika,  krympa tumören så att en operation kan genomföras och /eller minska risken att tumören kommer tillbaka.

I dessa fall väntar man med operation så att förbehandlingen hinner verka.

Läs mer om strålbehandling

Cytostatika är läkemedel som främst angriper celler som håller på att dela sig. Olika cytostatika stör cellernas delning på olika sätt. Ofta kombineras olika cytostatika för att man ska få bästa möjliga effekt.

Det pågår mycket forskning om hur cytostatika kan kombineras med kirurgi i behandlingen av tjock- och ändtarmscancer. Goda resultat har de senaste decennierna presenterats från olika undersökningar med så kallad adjuvant behandling.

Cytostatika – rutin i vissa cancerstadier

Det innebär att cytostatika ges efter operationen för att få bort cancerceller som eventuellt kan finnas kvar. I vissa cancerstadier är detta rutin. Det läkemedel som framför allt har använts är fluorouracil, antingen som enda läkemedel eller i kombination med oxaliplatin.

Det finns andra nyutvecklade cytostatikaläkemedel som också har effekt. Således kan fluorouracil, som ges intravenöst, ersättas med tablettbehandling i form av capecitabin, vilket kan vara bekvämare för patienten.

Studierna har visat att detta ökar chansen till överlevnad, åtminstone vid tjocktarmscancer, jämfört med om man enbart opereras. Effekterna av cytostatika efter en operation för ändtarmscancer är inte lika säkert fastställd som den efter en tjocktarmscancer.

Läs mer om cytostatikabehandling

Cytostatika används också för behandling av patienter med spridd sjukdom. Då finns inte så stora möjligheter att helt bota sjukdomen. Däremot kan den hållas under kontroll en tid, ibland ganska länge.

Det betyder att patientens liv förlängs och att livskvaliteten förbättras eftersom cytostatikan bromsar upp sjukdomsutvecklingen och dämpar symtomen.

Cytostatika kan ge biverkningar i form av illamående, påverkan på slemhinnor, trötthet och håravfall. Det beror på att normala, friska celler som delar sig ofta också påverkas av behandlingen. Läkemedel för att lindra illamående ges alltid vid cytostatikabehandling.

Nyligen har några målinriktade läkemedel (bevazicumab, aflibercept, ramucirumab, cetuximab, panitumumab och regorafenib) introducerats för behandling av spridd tjock- och ändtarmscancer.

De ges oftast tillsammans med cytostatika och gör att behandlingseffekten förbättras något men kan också ges ensamt.

För två av dessa läkemedel (cetuximab och panitumumab) kan man efter analys av tumören välja ut de patienter som har störst chans att ha en god effekt av läkemedlen.

Det är de patienter vars tumörer har normala RAS- och BRAF-gener.

Immunterapi med läkemedel i form av s k PD-1/PD-L1 antikroppar har de senaste åren fått stor uppmärksamhet och påtagligt förbättrat behandlingsresultaten vid vissa cancersjukdomar.

Dessa läkemedel har i mindre forskningsstudier visat god effekt även på tjock- och ändtarmscancer, men bara under förutsättning att tumören har den särskilda egenskapen att vara mikrosatellitinstabil, vilket är ovanligt.

Om sjukdomen spridit sig till levern eller lungorna kan man under vissa förutsättningar operera bort den del av levern eller lungan där metastaserna sitter. Ett sådant ingrepp kan innebära bot.

Förutsättningen för denna behandling är att sjukdomen inte spridit sig till andra ställen i kroppen och att dottertumörerna endast finns i begränsade delar av levern eller lungorna. Cytostatika före och efter operation medför att fler kan opereras genom att tumörerna minskar i storlek och risken för återfall minskar. Ibland kombineras operation av dottertumörer med tekniker där svåråtkomliga tumörer istället bränns bort.

I vissa fall kan cytostatika krympa tumörerna i levern så att de senare kan opereras bort.

Patienten brukar sedan oftast undersökas med tarmkikarundersökning (rektoskopi, sigmoideoskopi och koloskopi). Före undersökningen får patienten tömma tarmen på all avföring. Med dessa undersökningar kan man oftast upptäcka även mycket små förändringar, till exempel små polyper.

Instrumenten förs in via analöppningen och används för att inspektera tarmens inre. Rektoskop är stelt och används vid undersökning av ändtarmen, medan sigmoideoskop och koloskop är böjliga och kan nå en tredjedel respektive hela tjocktarmen.

Genom rektoskopet, sigmoideoskopet eller koloskopet kan läkaren inte bara undersöka tarmens innerväggar utan också ta ut små vävnadsprover från misstänkta delar av tarmen.

Vävnadsproverna skickas till mikroskopisk analys för att se om det finns cancer i dem. Både rektoskop och koloskop används också för att ta bort polyper som kan vara förstadier till cancer.

Läs mer om koloskopi

Skiktröntgen, datortomografi, kan också användas för att upptäcka tumörer i tjocktarmen, så kallad virtuell koloskopi.

Om tumören sitter i ändtarmen används magnetkameraundersökning för att ta reda på hur djupt den växer i tarmväggen och om det finns spridning till lymfkörtlar i tumörens närhet.

När det står klart att diagnosen är cancer, utreds hur utbredd sjukdomen är. Vanligen används datortomografi för att undersöka om sjukdomen spridit sig till andra organ i kroppen, främst lever och lungor. Ibland ger datortomografi inte ett säkert svar om spridning föreligger. Då kan man behöva komplettera med så kallad PET-kamera eller magnetkameraundersökning av levern.

De senaste forskningsstudierna har visat att det knappast är mängden fett eller fibrer i födan som är direkt orsak till ökad eller minskad risk för tjock- och ändtarmscancer. De säkraste sambanden finns, enligt dagens kunskap, med intagen av frukt och grönsaker.

Ju mer frukt och grönt man regelbundet äter och ju längre tid man gör detta, desto mindre är risken. Daglig fysisk aktivitet bidrar också till minskad risk för tjocktarmscancer.

Vissa tarmsjukdomar kan öka risken för tjocktarmscancer. En sådan är den sällsynta, ärftliga sjukdomen familjär polypos. Medlemmar i familjer med denna sjukdom löper kraftigt ökad risk för tjocktarmscancer.

De har ofta många polyper i tarmen redan i unga år och dessa polyper kan utvecklas till cancer. Det finns även en annan ärftlig form av tjocktarmscancer, ärftlig icke polypös koloncancer (Lynch syndrom).

Den är betydligt vanligare än sjukdomen familjär polypos men orsakar ändå högst några procent av all tjocktarmscancer. Medlemmar av dessa familjer uppmanas att regelbundet låta undersöka sin tarm för att en eventuell cancer ska upptäckas så tidigt som möjligt.

I vissa släkter förekommer ovanligt många fall av tjock- och ändtarmscancer, ofta i yngre åldrar, utan att man kan kartlägga exakt vilka arvsanlag som är förändrade. Sådan familjär och annan ärftlig tjock- och ändtarmscancer utreds vid särskilda ärftlighetsmottagningar som finns vid universitetssjukhusen.

En sådan utredning kan leda fram till råd om hur familjemedlemmarna bör kontrollera sig.

Andra tarmsjukdomar som medför ökad risk för tjocktarmscancer är ulcerös kolit och Crohns sjukdom. De orsakar inflammation i tarmen och då bildas ovanligt många nya celler och vid snabb celltillväxt ökar risken för att någon cell ska förvandlas till en cancercell.

Förr ansåg man att patienter som länge haft någon av dessa sjukdomar måste få hela tarmen bortopererad för att undvika tjocktarmscancer. Numera kan patienterna undersökas regelbundet med koloskop och det är först om cancer eller förstadier till cancer upptäcks som tarmen opereras.

Polyper förekommer hos många utan att de för den skull är ärftliga. Men då kommer de vanligen i högre ålder och är i de flesta fall ofarliga.