Prostatacancer

För närvarande finns det bara en enzymhämmare, abirateron, medan det finns tre olika hormonblockerare

• enzalutamid
• apalutamid
• darolutamid.

Abiretaron ska tas på fastande mage och det stänger helt av produktionen av manliga känshormoner. Tabletterna måste tas tillsammans med kortison eftersom den egna kortisonproduktionen hämmas av läkemedlet.

Besvärliga biverkningar förekommer, såsom påverkan på hjärta och lever, men är sällsynta.

Hormonblockerarna är också tablettbehandlingar som tas en gång om dagen, men oberoende av måltid. Förutom trötthet är besvärligare biverkningar sällsynta.

Cytostatika kan bromsa sjukdomen och minska symtomen (framför allt smärta).

Ett alternativ är att ge sex behandlingar med docetaxel. Det ges som ett dropp i blodet med tre veckors mellanrum.

Cytostatika påverkar också friska celler som delar sig snabbt, till exempel

• celler i magen och tarmarna
• hårceller
• nagelceller
• och celler i benmärgen.

Detta märks med biverkningar som håravfall, sköra naglar, illamående, diarré och nedsatt försvar mot infektioner.

Dessa biverkningar försvinner när behandlingen är avslutad. En del kan få kvarstående besvär med känselnedsättning i händer och fötter. Bieffekterna gör att cytostatika inte är lämpligt för de äldsta och sjukaste patienterna. 

Läs mer om cytostatikabehandling

Om spridningen av cancern enbart har skett till skelettet och spridningen dit börjar ge smärtor, kan man ge injektioner med den radioaktiva isotopen radium.

Radium ansamlas i anslutning till metastaser i skelettet avger där strålning lokalt.

Behandling med radium ges var fjärde vecka vid sex tillfällen. Det händer att smärtorna tillfälligt ökar efter den första injektionen, men sedan brukar behandlingen lindra smärtorna och bromsa sjukdomen.

Strålbehandling kan riktas mot prostatatumören eller mot dottertumörer, metastaser, i skelettet för att lindra symtom.

En enda stråldos mot en metastas i skelettet brukar ge god smärtlindring, utan biverkningar.

TUR-P-operation, "prostatahyvling". Om prostatatumören klämmer ihop urinröret så att det blir svårt att kissa kan man göra en TUR-P-operation.

Det är samma typ av operation som används vid godartad prostataförstoring.

Den görs i narkos eller ryggbedövning. Ett smalt instrument förs in genom urinröret. I spetsen av instrumentet sitter en glödtråd.

Med den kan läkaren bit för bit hyvla bort den del av tumören som trycker på urinröret. De avskurna bitarna sköljs därefter ut. Efter ingreppet får man stanna på sjukhuset ett par dagar.

Nya behandlingar

Det pågår mycket forskning om behandling av prostatacancer när hormonell behandling sviktar.

Därför är det svårt att säga vilken behandling som skulle kunna bli aktuell för dig i framtiden, om du nu påbörjar den hormonella behandlingen och med tiden får behov av kompletterande behandling. Kanske du erbjuds att delta i en forskningsstudie?

En ny behandling för dem som genomgått flera tidigare tilläggsbehandlingar för spridd prostatacancer, är den radioaktiva isotopen lutetium-177 kopplad till en antikropp mot ämnet PSMA.

Behandling med lutetium-177 är  ännu inte godkänd av den europeiska läkemedelsmyndigheten. Lutetium-177 är effektivt enbart om all spridning av prostatacancern innehåller ämnet PSMA, vilket kan påvisas med särskilda undersökningar (PET/DT).

Behandlingen ges som injektion i blodet var sjätte vecka, upp till sex gånger.

Hormonbehandling

Prostatacancerceller behöver det manliga könshormonet testosteron för att utvecklas och föröka sig. Det här gäller också för de prostatacancerceller som har spridit sig till andra organ utanför prostatakörteln.

Sjukdomen kan bromsas och gå tillbaka genom att blockera cancercellernas tillgång till testosteron.

Det finns flera olika typer av hormonellt verkande behandling för män med prostatacancer.

Bikalutamid blockerar upptaget av testosteron

Om sjukdomen har spridit sig bara till lymfkörtlar eller några få ställen i skelettet brukar läkemedlet Bikalutamid användas. Det ges som en tablett med 150 milligram per dag.

Bikalutamid blockerar upptaget av testosteron i cancercellerna och kallas därför androgenreceptorblockerare eller antiandrogen.

Bikalutamid påverkar inte produktionen av testosteron i testiklarna, vilket gör att sexlusten och förmågan att ha sex brukar vara kvar. 

Muskelmassan och skelettet påverkas inte heller. 

Den vanligaste biverkningen av Bikalutamid är ömma och förstorade bröst.

För att förhindra biverkningen ger man en dos strålning mot brösten innan behandlingen startar.

Behandling med GnRH-analog

De allra flesta som behandlas för en spridd prostatacancer får sin hormonbehandling i form av injektioner med en GnRH-analog.

Injektionerna, som ges med 3 eller 6 månaders mellanrum, gör att testiklarna helt slutar att tillverka testosteron. För de flesta medför den här behandlingen fler biverkningar än behandling med Bikalutamid.

Biverkningar kan bland annat vara man förlorar sexlusten och förmågan att ha sex. De flesta får värmevallningar och svettningar av samma typ som kvinnor brukar få i klimakteriet.

Muskelkraft och ork kan också minska.

På längre sikt kan skelettet bli svagare, vilket kan motverkas med fysisk aktivitet. Senast efter ett par års behandling med en GnRH-analog bör skelettets täthet mätas för att värdera om man behöver läkemedel som gör skelettet starkare och därigenom minskar risken för benbrott.

Vid den första injektionen av en GnRH-analog töms förrådet av testosteron ut i blodbanan. Det resulterar i höga testosteronvärden under ett par veckors tid innan värdena sjunker till en mycket låg nivå.

För att förhindra att den tillfälliga ökningen stimulerar cancern ges en behandling med 150 milligram Bikalutamid dagligen från omkring en vecka före den första injektionen och fyra veckor framåt.

Behandling med GnRH-antagonist

Ett alternativ till att ge injektioner med en GnRH-analog är att istället ge injektioner med en GnRH-antagonist.

GnRH-antagonister har fördelen att de ger en mycket snabb minskning av testosteronvärdet, utan att först öka det.

Man brukar därför inleda hormonbehandlingen med en GnRH-antagonist om det är angeläget att snabbt få ner testosteronvärdet. Det kan vara till exempel om den som är sjuk har svåra smärtor.

En nackdel med GnRH-antagonister är att de måste ges varje månad. Därför byter man ofta till en GnRH-analog efter den första injektionen.

Kirurgisk kastration

Ett annat sätt att få ner testosteronvärdena är att operera bort testiklarna, en kirurgisk kastration. Det är en enkel operation som vanligen görs med lokalbedövning och bara kräver några timmars vistelse på sjukhus.

Det här är vanligt om den som är sjuk inte vill ta injektioner. Behandling med GnRH-analog, GnRH-antagonist och kirurgisk kastration ger precis samma effekt på cancern och samma biverkningar.

Man kan kalla alla tre behandlingarna för kastrationsbehandling eftersom effekten av injektionerna är densamma som efter en kirurgisk kastration.

Cytostatikabehandling med docetaxel

Om sjukdomen har spridit sig utanför bäckenet redan vid diagnos brukar man rekommendera att hormonbehandlingen kompletteras med fyra månaders behandling med läkemedlet Docetaxel.

Den här behandlingen ges bara om den som är sjuk bedöms klara av en så krävande behandling.

Biverkningarna gör att Docetaxel inte är lämpligt för väldigt gamla och i övrigt sjuka personer.

Docetaxel är ett cytostatikum som ges i ett dropp in i blodet.

När man ger Docetaxel i samband med start av hormonbehandlingen brukar man ge sex behandlingar med tre veckors mellanrum.

Docetaxel och andra cytostatika påverkar friska celler som delar sig snabbt. Det kan kan vara celler i magen och tarmarna, hårceller, nagelceller och celler i benmärgen.

Det leder till biverkningar som illamående, diarré, håravfall, sköra naglar och nedsatt immunförsvar. Biverkningarna försvinner när behandlingen är avslutad.

Docetaxel kan också ge besvär som stannar kvar, som känselnedsättning i händer och fötter.

Enzymhämmare

Män med spridd prostatacancer som precis har upptäckts och som bedöms vara i behov av kompletterande behandling men som inte tål cytostatikabehandling med Docetaxel, kan få kontinuerlig tablettbehandling med enzymhämmaren Abirateron.

Tabletterna ska tas på fastande mage två timmar före frukost. Abirateron stänger helt av produktionen av alla manliga könshormon i hela kroppen (det finns fler än testosteron).

Även produktionen av kortison hämmas i den här behandlingen och man måste därför också äta kortisontabletter.

Biverkningarna är oftast inte besvärliga men blodtrycket och saltbalansen i blodet måste kontrolleras regelbundet.

Strålbehandling mot prostatatumören

Nya forskningsrön talar för att man får bättre kontroll på sjukdomen om man ger strålbehanling mot tumören i prostatan samtidigt som man startar hormonbehandling. Det här gäller de som bara har ett fåtal metastaser.

För en del är det bäst att avstå från strålbehandling mot prostatan. Det kan gälla de som har en tarmsjukdom eller är mycket gamla.

Hur effektiv är behandlingen?

Hormonbehandlingen är för det mesta mycket effektiv. Prostatacancern med spridning (både prostatatumör och metastaser) brukar successivt krympa under några månader för att sen vara stillsam eller bara växa långsamt under en period.

De som har smärtor brukar få lindring redan efter någon vecka av behandlingen. Effekten mot besvär att kissa kan ta lite längre tid.

Behandlingen kan fortsätta vara effektiv under många år och ibland hela livet. Men effekten är inte alltid så god.

En del som har med spridd prostatacancer upplever bara en kortvarig effekt av den första hormonbehandlingen.

Uppföljning

Den första utvärderingen av hur effektfull behandlingen är brukar ske efter några få månader. Då följer man upp hur det har gått med hjälp av blodprov och genom att se om det finns symtom.

Om utvärderingen tydligt talar för att behandlingen har god effekt behövs inte fler undersökningar som röntgen eller skintigrafi.

Man följer också upp om det finns biverkningar. Svettningar och värmevallningar kan lindras med fysisk aktivitet, akupunktur eller läkemedel. 

Minskad sexuell lust och förmåga är ofta svårt att göra någonting åt, men du kan diskutera med din läkare eller kontaktsjuksköterska vilka möjligheter som finns.

Med tiden kan cancersjukdomen aktiveras igen, trots hormonbehandlingen.

Så länge PSA-värdena stiger långsamt på en låg nivå och det inte finns några tecken på att sjukdomen har aktiverats (till exempel med smärtor eller besvär att kissa) behöver man inte ändra behandlingen, men det kan vara bra att ha en tät uppföljning av sjukdomens utveckling.

Skelettstärkande behandling

Prostatacancer sprider sig ofta till skelettet. Det är därför viktigt att göra vad man kan för att hålla skelettet starkt för att undvika frakturer.

Dessutom kan hormonbehandling med injektioner och kirurgiskt avlägsnande av testiklarna på sikt leda till benskörhet. Bikalutamid ger däremot inte benskörhet.

Fysisk aktivitet är viktigt

Fysisk aktivitet av olika slag stärker skelettet och motverkar benskörhet. Det motverkar också flera andra biverkningar av hormonbehandling.

Försök därför att röra på dig så mycket du kan. Lite motion är bättre än ingen alls.

Rökning försvagar skelettet så det bästa är att inte röka alls. 

Det är också viktigt att äta en varierad kost med tillräckligt mycket kalk (kalcium) och det är bra att vara utomhus eftersom dagsljus gör att vi kan bilda D-vitamin. 

Mejeriprodukter innehåller mycket kalk. Om du av någon anledning inte äter mejeriprodukter eller inte vistas utomhus, bör du diskutera tillskott av kalk och vitamin-D med din läkare.

Bentäthetsmätning

Män som får hormonbehandling med injektioner eller har fått sina testiklar avlägsnade bör göra en bentäthetsmätning. Det är en sorts röntgenundersökning.

Om du har särskilt hög risk för benbrott bör din bentäthet mätas redan efter några månaders behandling, annars efter 2-3 år.

Om mätningen visar att du har benskörhet, osteoporos, bör du få läkemedel som stärker skelettet.

Faktorer som påtagligt ökar risken för frakturer är hög ålder, kortisonbehandling, tidigare fraktur efter ett måttligt fall, kotkompression samt benskörhet och förekomst av benskörhet i familjen.

Om dina symtom ökar, som smärta eller svårt att kissa, eller om PSA-värdet stiger snabbt till höga nivåer, kan det bero på att sjukdomen har aktiverats trots att du får hormonbehandling.

Första steget är i så fall att kartlägga hur utbredd sjukdomen är. Om du har prostatan kvar, bör den undersökas. Sedan bör spridningen värderas med skelettundersökning och skiktröntgen.

Om du behandlas med bara Bikalutamid bör du istället få injektioner med en GnRH-agonist eller få testiklarna bortopererade.

Multidiciplinär konferens

Om du redan har behandling med en GnRH-agonist eller har fått testiklarna bortopererade bör behandlingen diskuteras vid en så kallad multidisciplinär konferens med urologer, onkologer, kontaktsjuksköterskor och röntgenläkare.

Den multidisciplinära konferensen kan antingen bedöma att det är för tidigt att lägga till ytterligare behandling eller att du bör påbörja någon av nedanstående behandlingar för ”kastrationsresistent prostatacancer”.

De mest effektiva behandlingarna i den här situationen är enzymhämmare, nya hormonblockerare och Docetaxel. De är alla lika effektiva, men biverkningarna skiljer sig åt.

Biverkningar och behov avgör

Om det inte finns några särskilda medicinska skäl att välja en viss typ av behandling bestämmer du och din läkare tillsammans vilken som är mest lämplig.

Det är ofta riskerna för biverkningar eller behovet av regelbundna blodprov och sjukhuskontakter som avgör vilken som passar bäst. 

Hos de flesta som får behandling med något av de här läkemedlen går sjukdomen tillbaka och bromsas upp under en period.

Den bromsande effekten brukar hålla i sig från ett halvår upp till flera år. De kompletterande behandlingarna kan dock skynda på urkalkning av skelettet.

Du bör därför diskutera med din läkare om du ska påbörja skelettstärkande behandling eller om du ska göra en ny bentätshetsmätning.

Om du har mycket utbredd spridning till skelettet eller om metastaserna ser ut att ge hög risk för benbrott kan det vara aktuellt att ge dig skelettstärkande behandling i extra hög dos och då används Denosumab eller Zoledronat.

Cytostatikabehandling

Docetaxel är ett cytostatikum som ges via dropp in i blodet. I det här skedet av sjukdomen ges behandlingen med två eller tre veckors mellanrum, i vissa fall varje vecka.

Behandlingen är oftast effektiv, men den kan ta ordentligt på krafterna och är därför inte lämplig för de som är väldigt gamla och för de som har andra allvarliga sjukdomar.

Man brukar utvärdera effekt och biverkningar efter ett par månaders behandling. Om effekten är god och biverkningarna acceptabla, siktar man på att ge Docetaxel under cirka ett halvår. Efter det avbryts behandlingen.

Om sjukdomen sen åter tar fart gör man en förnyad bedömning av vilken ytterligare behandling som kan vara lämplig.

Docetaxel och andra cytostatika påverkar friska celler som delar sig snabbt, till exempel celler i magen och tarmarna, hårceller, nagelceller och celler i benmärgen.

Det förklarar biverkningar som illamående, diarré, håravfall, sköra naglar och nedsatt immunförsvar. Biverkningarna försvinner när behandlingen är avslutad.

Docetaxel kan ge kvarstående besvär med känselnedsättning i händer och fötter.

Om behandling med Docetaxel inte är tillräckligt effektiv, kan man i vissa fall prova ett annat cytostatikum, Kabazitaxel. Det ges som dropp var tredje vecka.

Biverkningarna liknar dem för Docetaxel, frånsett att känselbortfall är ovanligt. 

Enzymhämmare och nya hormonblockerare

Enzymhämmare och nya hormonblockerare tas i tablettform. Genom att lägga till dem till en pågående kastrationsbehandling kan man ofta få sjukdomen att gå tillbaka ytterligare en tid, från några månader till flera år.

Behandlingen fortsätter så länge den har en tydligt bromsande effekt.

För närvarande finns bara en enzymhämmare, Abirateron, och en ny hormonblockerare, Enzalutamid, tillgänglig i Sverige. Men fler liknande preparat förväntas komma inom de närmaste åren.

Abirateron är tabletter som ska tas på fastande mage två timmar före frukost. Abirateron stänger helt av produktionen av alla manliga könshormon i hela kroppen (det finns fler än testosteron).

Eftersom även produktionen av kortison hämmas, måste man också ta kortisontabletter. Blodtrycket och saltbalansen i blodet måste kontrolleras regelbundet.

Besvärliga biverkningar kan förekomma, som påverkan på hjärta och lever, men de är sällsynta.

Även Enzalutamid är en tablettbehandling. Tabletterna kan tas oberoende av måltid.

Den vanligaste besvärliga biverkningen är svår trötthet, fatigue, som drabbar omkring en tredjedel av de som genomgår den här behandlingen.

Förutom trötthet är besvärliga biverkningar ovanliga.

Man behöver inte kontrollera blodtrycket eller salter i blodet under behandling med Enzalutamid.

Andra tilläggsbehandlingar

Om PSA ökar långsamt och det inte finns några inga symtom kan man prova att lägga till en tablett Bikalutamid 150 milligram om dagen.

Det är en enkel behandling som sällan har några biverkningar, men för de flesta män i den här situationen är effekten kortvarig eller helt utan effekt. 

Om du inte kan genomgå någon av de här behandlingarna, till exmpel på grund av hög ålder eller andra sjukdomar brukar man rekommendera en låg dos kortison.

Den enkla behandlingen kan lindra symtomen och ibland få sjukdomen att gå tillbaka en tid.

Flera ”linjer” med behandling

Det finns alltså många olika behandlingar att välja mellan för män med kastrationsresistent prostatacancer, det vill säga när sjukdomen fortskrider trots behandling med GnRH-agonist eller när testiklarna är bortopererade.

Om den första tilläggsbehandlingen inte har tillräckligt god effekt finns oftast ytterligare någon behandling att prova.

Man pratar ofta om första, andra, tredje och fjärde ”linjens” behandling av kastrationsresistent prostatacancer.

Förutom de behandlingar som nämns här kan det i senare ”linjer” för en del män vara aktuellt att ge behandling med den radioaktiva isotopen radium-223.

Behandling med radium-223 ges bara om det finns spridning till skelettet.

Radium-233 ges som injektioner var fjärde vecka vid sex tillfällen.

Radium ansamlas i anslutning till metastaser i skelettet och avger strålning lokalt. Biverkningarna är sällan allvarliga, men radium ger ökad risk för frakturer och bör kombineras med skelettstärkande läkemedel.

Strålbehandling kan riktas mot cancertumören i prostatan och mot metastaser i skelettet för att lindra symtom. En enda stråldos mot en metastas i skelettet brukar ge god smärtlindring, utan biverkningar.