Myeloproliferativa neoplasier (MPN)

Myeloproliferativa neoplasier, MPN, orsakas av mutationer i de blodbildande stamcellerna, men även att benmärgens mjuka bindväv är dysfunktionell bidrar till sjukdomarnas utveckling. Sjukdomarna är kroniska och kan hos vissa övergå till en akut leukemi.

Till MPN hör sjukdomarna:

  • Polycytemia vera (PV)
  • Essentiell trombocytemi (ET)
  • Myelofibros (MF)
  • Kronisk neutrofil leukemi (KNL)
  • Kronisk eosinofil leukemi (KEL)

KNL och KEL är mycket ovanliga och kommer inte att tas upp i denna text.

JAK2

De flesta PV patienter och många ET och MF patienter har en mutation i enzymet JAK2, som är den naturliga bromsen för blodbildning.

Detta leder till att JAK2 blir ”uppreglerad” och ger en konstant tillväxtsignal till de blodbildande stamcellerna.

Vid ET och PMF finns även mutationer i enzymerna calretikulin eller mpl, som båda leder till ökad blodbildning.

Polycytemia vera

Varje år får cirka 160 personer i Sverige diagnosen PV. Vid PV ser man framför allt en ökning i produktionen av röda blodkroppar, men även av vita blodkroppar och blodplättar.

Den största risken för denna patientgrupp är att drabbas av blodpropp. Prognosen, om man får korrekt behandling, är mycket god och flertalet patienter har en förväntad normal överlevnad.

Symtom

PV hittas oftast av en slump när man söker för andra sjukdomar och finner ett högt blodvärde, Hb. Symtomen kan vara:

  • Trötthet
  • Sömnsvårigheter
  • Klåda, framför allt efter dusch
  • Yrsel, Huvudvärk
  • Ansiktsrodnad
  • Stickningar i fingrar och tår

Hur upptäcker man PV?

Diagnosen ställs genom att sammanväga olika provsvar. 

  • Blodvärdet ligger oftast över 165 g/l för män och över 160g/l för kvinnor
  • EVF, andelen röda blodkroppar i den totala volymen blod ligger som regel över 49 % hos män och över 48 % hos kvinnor
  • Vävnadsprov från benmärgen, så kallad benmärgsbiopsi
  • Förekomst av mutation i JAK2

Behandlingar

Målet med behandlingen är att minska risken för blodproppar och blödningar. För att minska risken för blodproppar är det också viktigt att behandla andra riskfaktorer som rökning, diabetes och högt blodtryck.

Blodtappning

Detta är förstahandsbehandlingen vid PV. Behandlingen innebär att man tappar ut blod för att på så sätt få ner andelen röda blodkroppar i blodet.

Acetylsalicylsyra, ASA

En låg dos ASA minskar risken för bildning av blodproppar. Ges till alla patienter som inte har någon ökad risk för blödningar eller känd allergi mot salicylsyra.

Benmärgshämmande läkemedel

Inom tio år från diagnos får majoriteten av alla med PV någon form av benmärgshämmande behandling. Den kan till exempel bestå av en låg dos cytostatika, vanligtvis Hydrea, eller Interferon alfa. 

Patienter med hög risk för blodpropp dvs människor över 60 år, eller med en tidigare blodpropp, eller med trombocyter >1500 får benmärgshämmande behandling från diagnos.

Behandlingen kan också övervägas vid andra symtom som förstorad mjälte, svettningar och viktnedgång.

Essentiell trombocytemi

Essentiell tombocytemi, ET, karaktäriseras framför allt av ett förhöjt antal blodplättar, trombocyter.

Höga trombocytvärden kan man också få som en reaktion vid till exempel inflammationer, infektioner, blödningar, kirurgi, annan cancersjukdom eller om man har opererat bort mjälten och då har man inte ET.

ET är precis som PV en ovanlig sjukdom, ca 180 människor per år diagnosticeras.

Den största risken vid ET är att få blodproppar, men även blödningar kan förekomma.

Symtom

Det höga värdet på trombocyter upptäcks ofta av en slump, men olika symtom kan vara:

  • Trötthet
  • Klåda, speciellt efter dusch eller bad
  • Yrsel, huvudvärk
  • Svettningar, viktnedgång
  • Förstorad mjälte

Hur upptäcker man ET?

Diagnosen ställs genom att undersöka om vissa kriterier uppfylls

  • Vid upprepade tillfällen ha mer än 450 x 109 /L i trombocytvärde
  • Ett för sjukdomen typiskt utseende vid analys av vävnadsprov från benmärgen, benmärgsbiopsi
  • Förekomst av mutation i JAK2 eller förekomst av annan för sjukdomen kända mutationer. Om mutationer saknas måste andra orsaker till det höga trombocytvärdet uteslutas innan man kan ställa diagnosen ET

Behandling

Acetylsalicylsyra, ASA

En låg dos ASA minskar risken för bildning av blodproppar. Ges inte till personer som har trombocyter över 1 500 x 109/L eller som av någon annan anledning har ökad risk för blödningar. Ges inte heller vid salicylikaallergi.

Benmärgshämmande läkemedel

Benmärgshämmande behandling ska precis som vid PV ges till de som tidigare drabbats av blodpropp, personer över 60 år och patienter med trombocyter >1 500 x 109/L.

Behandlingen kan också övervägas vid andra symtom som förstorad mjälte, svettningar och viktnedgång.

Förstahandsbehandling av ET är antingen hydroxyurea eller interferon alfa. Patienter som inte svarar på sådan behandling kan i andra hand behandlas med anagrelid.

Myelofibros

Myelofibros kan vara primär eller sekundär. Sekundär myelofribros föregås av PV eller ET. Sjukdomen kännetecknas av en ökad tillväxt av bindväv i benmärgsutrymmet som tränger undan den normala blodbildningen.

Då tar andra blodbildande organ som lever och mjälte över en del av produktionen vilket leder till att de växer och blir förstorade. Mjälten ökar också i storlek av att även den får en högre tillväxt av bindväv.

Myelofibros är en betydligt allvarligare sjukdom än PV och ET med sämre överlevnad än den förväntade i befolkningen. Prognosen skiljer sig mycket mellan olika patienter, se nedan om riskgrupper.

Symtom

  • Blodbrist, anemi
  • Svettningar
  • Viktnedgång
  • Uttalad trötthet
  • Blödning
  • Förstorad mjälte som kan ge symtom som buksmärta/obehag och tidig mättnadskänsla

Hur upptäcker man myelofibros?

Diagnosen ställs genom att undersöka om vissa kriterier uppfylls som ett specifikt utseende på vävnadsprov från benmärgen i kombination med speciella avvikelser i blodprov. Man måste också utesluta annan MPN- eller myeloid sjukdom.

Klassifikation

För att gradera sjukdomen används en poängmodell där varje punkt som uppfylls ger en poäng.

  • Ålder >65 år
  • Hb <100 g/l
  • Total vita blodkroppar >25 x 109/l
  • Omogna vita blodkroppar i blodet ≥1 %
  • Viktnedgång, nattliga svettningar

0 poäng = lågrisk

1 poäng = intermediärrisk 1

2 poäng = intermediär risk 2

3 poäng eller högre = högrisk

Prognosen påverkas av vilken riskgrupp man hamnar i.

Behandling

Behandlingens syfte är framför allt att lindra olika symtom och förebygga blodpropp eller blödning.

Benmärgshämmande behandling

För att lindra symtom som viktnedgång och nattliga svettningar eller besvär av en förstorad mjälte ges till patienter med låg eller intermediär risk 1 i första hand en låg dos cytostatika, vanligtvis Hydrea.

Hos yngre personer i tidiga sjukdomsstadier kan behandling med Interferon alfa vara ett alternativ, även vid högre risk

Stamcellstransplantation

Stamcellstransplantation är den enda botande behandlingen vid primär myelofibros. Transplantation skall övervägas till patienter <65 år, eller något äldre om i övrigt är helt friska, som har en intermediär 2 eller högrisk sjukdom.

Även patienter med intermediär risk 1 kan komma att transplanteras om de har ytterligare mutationer förenade med dålig prognos.

JAK-hämmare

Läkemedel som bör ges till patienter med intermediär 2 eller högrisksjukdom. Medlen gör att mjälten minskar i storlek och lindrar symtom som trötthet, smärta, klåda och magproblem, vilket ger klart ökad livskvalitet. Möjligen kan överlevnad förlängas något.