11

Aktiviteter i sociala medier

Om cancer

Cancer och ärftlighet

All cancer orsakas av att generna i arvsmassan förändrats och inte fungerar som de ska i den cell där cancern uppstår. Rökning och radioaktiv strålning kan orsaka förändringar, men det finns även förändringar som följt med i arvet från föräldrarna och som kan öka risken för cancersjukdom.

I mellan  fem och tio procent av alla cancerinsjuknanden finns en familjehistoria förenlig med en starkt ökad ärftlig risk på grund av en genförändring, mutation. I ytterligare bortåt en fjärdedel av all cancer har ärftliga faktorer visats ha en bidragande men inte avgörande betydelse.

Exakt hur mutationer (förändrade gener) orsakar cancer är ännu inte helt klarlagt, men sannolikt är många av de förändrade generna inblandade i reparationen av kroppens arvsmassa, DNA. När en cell delar sig och DNA kopieras uppstår ofta fel som reparationsgener rättar till. Om en reparationsgen inte klarar sitt jobb kvarstår felet och kontrollen över den nya cellen kan förloras.

I laboratorier världen över pågår ett intensivt sökande efter mutationer (förändrade gener) som kan orsaka ärftlig cancer. Flera har identifierats, men många återstår att hitta. Ju vanligare en cancersjukdom är desto fler ärftliga former av den finns. Oftast är ärftligheten dominant. Då räcker det med att få den muterade genen från en förälder, eftersom den förändrade genens uttryck dominerar över genkopian från den andra föräldern. Risken att ärva en mutation är lika stor som att få den friska varianten – 50 procent.

Att ha den förändrade genen i sitt DNA betyder inte att sjukdomen med säkerhet kommer att bryta ut, enbart att risken för den är förhöjd. Olika cancertyper är kopplade till olika gener och genförändringar. Risken för att utveckla cancer varierar mellan olika genförändringar, men kan vara större än 50 procent för den som bär på någon förändring i en högriskgen.

Misstanke om ärftlig cancersjukdom kan utredas vid någon av de onkogenetiska mottagningar som finns vid universitetssjukhusen i Stockholm, Umeå, Lund, Uppsala, Göteborg och Linköping. I många landsting/regioner krävs remiss. Ta reda på vad ditt landsting har för regler. Detta kan du göra genom att kontakta mottagningarna eller läsa på deras hemsidor.

Cancersjukdomar med ärftlig riskfaktor

Hittills har mutationer hittats i fler än femtio olika gener som kan orsaka ärftlig cancer. De cancersjukdomar där ärftliga former är vanligast är malignt melanom, bröst-, tjock- och ändtarms- och prostatacancer, samt gynekologisk cancer (med undantag av livmoderhalscancer som är kopplad till en lokal virusinfektion med humant papillomvirus, HPV). Familjära kopplingar mellan olika tumörformer kan finnas, till exempel mellan bröst- och äggstockscancer och mellan tjocktarms- och livmoderkroppscancer. Dessa finns då i samma släktgren. Till detta kommer flera ärftliga former av sällsynta cancersjukdomar som speciella typer av njur- och hudcancer samt cancer i vissa hormonproducerande organ.

Nyare forskning har lett till ökad kunskap om genetiska skillnader mellan individer, så kallade polymorfier som var för sig ger en liten påverkan på risken att drabbas av cancer. De kan vara både skyddande och riskökande. Vissa kombinationer av sådana polymorfier ökar den statistiska risken för att utveckla en viss cancerform.

Det kan dock vara svårt att värdera risken för en enskild person eftersom det säkert finns fler ännu oupptäckta polymorfier och att de dessutom med all säkerhet också samvarierar med olika omgivnings- eller miljöfaktorer. Riskerna beräknas på grupper om individer, populationer och kan än inte med säkerhet brytas ned till att användas för riskvärdering av enskilda individer. Av denna anledning används inte denna kunskap rutinmässigt i hälso- och sjukvården.

För att stark misstanke om ärftlig cancer ska föreligga:

  • ska flera nära släktingar, i minst två generationer på samma sida av släkten ha eller ha haft samma form av cancersjukdom
  • någon/några ha diagnostiserats i yngre ålder än vad som är vanligt för cancerformen
  • olika cancerformer som är kopplade till varandra finnas i samma släkt, till exempel bröst- och äggstockscancer eller tjocktarms- och kvinnlig underlivscancer.

Bröstcancer

Vi känner till flera gener där mutationer som kan orsaka ärftlig bröstcancer där BRCA1 och BRCA2 är de vanligaste. Båda är högriskgener för bröstcancer, och ger i genomsnitt 50–80 procents risk att utveckla sjukdomen. Förändringar i dessa gener ökar även risken för äggstockscancer till 30–60 procent vid BRCA1-mutation och till 10–20 procent vid BRCA2-mutation. Även män kan bära på anlaget och överföra det till sina barn. De män som bär på en mutation i BRCA2-genen löper ökad risk för bröst- och/eller prostatacancer. Vid mutationer i BRCA-2 genen ses även en lite ökad risk för bukspottkörtelcancer.

Åldern vid insjuknande är i genomsnitt lägre än vid de spontana formerna, vilket innebär att framför allt bröstcancerrisken börjar öka i 30-årsåldern och ökar påtagligt från 40-årsåldern. Risken för äggstockscancer ökar från 35-årsåldern.

Utöver BRCA1 och BRCA2 har mutationer i TP53-genen visats sig vara förknippade med en hög risk för bröstcancer. TP53 mutationer är dock mera sällsynta. Kvinnor med TP53-mutation drabbas ofta före 30 års ålder. TP53-genmutationer förknippas också med vissa former av barncancer och hjärntumörer..

Ytterligare ett flertal ärftliga riskgener finns beskrivna och de kan principiellt indelas i två grupper: Den första gruppen innefattar mutationer som kan vara kopplade till en mycket hög risk för t.ex. bröstcancer men också till specifika missbildningar eller andra sjukdomar är cancer som gör att man kan misstänka specifika så kallade "syndrom" som kan föranleda testning. Dessa är tillstånd är mycket ovanliga. I det andra fallet är det en genförändring som är vanligare i befolkningen men som är kopplad till en betydligt lägre risk för den enskilde att insjukna jämfört med BRCA1 och BRCA2. Dessa finns dock inte tillgängliga för testning i hälso- och sjukvården än, då patientnyttan ännu inte är klarlagd, se ovan om polymorfier.

Tjock- och ändtarmscancer

Flera gener där mutationer kan orsaka tjock- och ändtarmscancer, colorektalcancer, har identifierats. Två av dem förklarar tjock- och ändtarmscancer i samband med polypos, ett syndrom som innebär att det finns hundratals till tusentals polyper i tarmen.

För den ena, APC-genen, är mutationen dominant nedärvd och bärare av den kan få cancer redan i 20-årsåldern. Vanligtvis finns 1000-tals polyper i tjocktarmnen, men det finns varianter där man inte finner så många polyper.

Den andra, MUTYH-genen, är recessiv, vilket innebär att mutationen måste ärvas från båda föräldrarna för att sjukdomen ska kunna bryta ut. Det innebär att man sällan ser MUTYH-associerad tjocktarmscancer i flera generationer. Sjukdomen kan debutera tidigt, men inte i lika hög grad som APC-genen. MUTYH-associerad polypos innebär vanligen ett mindre antal polyper än vid APC-polypos.

Flera mutationer har identifierats som kan orsaka tjock- och ändtarmscancer men som inte föregåtts av någon anhopning av polyper i tarmen, vilket namnet också anger: hereditär icke-polypös tjock- och ändtarmscancer, HNPPC, eller Lynch syndrom. Generna är så kallade mismatch-reparationsgener, vars uppgift är att reparera fel vid DNA-kopiering. Det finns flera olika gener som undersöks vid misstanke om ärftlig tjocktarmscancer. De ger var för sig en hög risk att leda till en tjocktarmscancer och/eller cancer i livmoderkroppen. OBS inte i livmodertappen; sådan cancer har annan orsak. Om tjocktarmscancern är belägen i början av tjocktarmen är det vanligare med ett ärftligt samband.

Malignt melanom

Mellan fem och tio procent av alla fall av malignt melanom i huden, uppskattas vara ärftligt betingade. En förändrad gen har hittats, CDKN2A, som sitter på kromosom 9. Mutationer i genen är ovanliga och förklarar enbart en mycket liten del av de ärftliga formerna, men den är för bärarna en högriskfaktor för malignt melanom. Risken att få hudmelanom före 80 års ålder bedöms till cirka 65 procent, men risken kan påverkas eftersom ultraviolett strålning från solen ökar risken. Bärare av det förändrade anlaget ska alltså vara extra försiktiga vid vistelse i solen.

Genförändringen, som har hittats i familjer runt om i världen, ser olika ut i olika befolkningar. I de familjer i Sverige där den förändrade genen har hittats är det dock i de allra flesta fall exakt samma mutation. Det betyder att familjerna måste vara släkt med varandra sedan lång tid tillbaka, vilket även bekräftats genom genetisk forskning. De allra flesta fall där man finner en ansamling av melanom har ingen mutation i CDKN2A-genen som orsak.

Prostatacancer

Vid prostatacancer anses en stor del av fallen ha en ärftlig komponent. Sökandet efter förändrade gener bakom prostatacancer har varit intensivt under många år och flera förändrade gener har identifierats. Dock har ingen enskild gen hittats som ger samma riskökningar för bäraren som BRCA1/BRCA2 mutationer vid bröst-/äggstocks- eller tjocktarms-/kvinnlig underlivscancer hittats.

Svenska forskare vid Karolinska Institutet har tillsammans med andra forskargrupper funnit många olika gener där polymorfier leder till en ökad risk för prostatacancer.

Forskarna hoppas att undersökning av den specifika kombinationen av dessa polymorfier hos en enskild person framöver ska kunna användas för att förutsäga personens risk för prostatacancer. Det finns nu ett test tillgängligt som kombinerar genundersökningen med PSA-test och som anses kunna ge bättre vägledning om ett förhöjt PSA-test är förenat med prostatacancer. Rekommendationen är att män som har två eller flera nära släktingar med prostatacancer bör kontrollera sig genom PSA-provtagning från cirka fem år före första fallet i familjen eller från 50 års ålder.

Läs mer om PSA-prov

Utredning om ärftlighet

Utredningen börjar oftast med en familjeutredning där patienten får redogöra för cancersjuklighet i sin släkt, vilka släktingar som har eller har haft cancer och vid vilken ålder de har insjuknat. Informationen sammanställs i ett släktträd, för att sedan kunna bedöma om det finns någon ansamling av tumörsjukdom som är förenlig med ärftlig cancer och för att bedöma sannolikheten att det finns en mutation i någon gen som skulle kunna undersökas. Detta kan ta tid då mottagningen först ska gå genom den information du lämnat och sedan genom dig få kontakt med de släktingar vars tumörsjukdomar kan ha betydelse för ärftlighetsbedömningen för att få ett informerat samtycke att kontrollera diagnosen. Detta kan ta flera månader.

Släkthistorien ligger till grund för bedömningen av den sökandes egen cancerrisk och vilka förebyggande åtgärder som kan bli aktuella om inte gentestning är aktuellt. Till hjälp för bedömningen finns också specifika dataprogram baserade på epidemiologisk forskning.

För att kunna genomföra en gentestning krävs ett blodprov från den som undersöks för att se om denne har haft eller har cancersjukdomen ifråga. Om den som söker inte själv har eller har haft någon cancersjukdom så kan en släkting som har eller har haft den aktuella cancersjukdomen lämna blodprov för utredningen. Analysen av blodprovet kan ta flera månader i anspråk.

Om man finner en mutation i en gen som är sjukdomsorsakande, kan gentestet för denna specifika förändring erbjudas till övriga medlemmar i släkten. Informationen om utredningsresultatet till familjemedlemmar måste lämnas av den person som undersökts eller initierat utredningen. Sjukvården är av sekretesskäl förhindrad att ta kontakt med släktingar som inte själva sökt informationen. För att kunna lämna ut information måste den som undersökts ge sitt tillstånd. Mottagningarna har som rutin att få ett samtycke om informationsdelning för alla personer som utreds för att underlätta familjeutredningen. Hen informerar sina släktingar om att de kan kontakta en onkogenetisk mottagning för mer information. De onkogenetiska mottagningarna i Sverige har ett nära samarbete och kan också hänvisa till kontakter i andra länder för dem som har familjemedlemmar utomlands.

För äggstockscancer finns numera ett läkemedel som bara har avsedd effekt om den sjuke har en mutation i någon av BRCA1 eller BRCA2 generna. Av denna anledning erbjuds kvinnor med äggstockscancer regelmässigt en genetisk utredning med undersökning av om det i tumören finns mutationer i någon av dessa båda gener. Om så är fallet undersöks också om denna mutation finns i vanliga celler från ett blodprov. I majoriteten av de undersökta blodproven finner man samma mutation som i tumören. Patienten remitteras i denna situation till en cancergenetisk mottagning för genetisk vägledning och fortsatt familjeutredning.

Förebyggande åtgärder

I familjer med en påvisad genförändring kan friska släktingar erbjudas så kallad presymptomatiskt gentest samt information om de preventionsprogram som finns för de ärftliga cancerformerna. Det finns två typer av förebyggande åtgärder.

  1. Ett kontrollprogram, till exempel täta mammografikontroller, koloskopier eller PSA-test som syftar till tidig upptäckt och tidig behandling.
  2. Profylaktisk operation där riskorganen opereras bort, till exempel bröstoperationer och borttagande av äggstockar vid ärftligt ökad risk för bröst- och äggstockscancer.

Genom förebyggande operationer minskar risken betydligt för att insjukna, men naturligtvis inte risken för att överlämna den muterade genen till sina barn. Det är därför viktigt att barnen får information om att det finns en genförändring i familjen så att de själva i vuxen ålder kan ta ställning till om de vill testas. Man testar inte barn på föräldrarnas begäran om det inte är så att ett kontrollprogram bör påbörjas innan barnet är myndigt. Enda undantaget är om sjukdomen kan förväntas debutera före 18 års ålder och kontrollprogram ska påbörjas innan barnet är myndigt.