Målinriktade läkemedel

I dag förstår läkare och forskare bättre än någonsin tidigare hur en cancercell skiljer sig från en normal cell i kroppen. Kunskapen gör det möjligt att bättre rikta behandlingen mot just cancercellerna. De nya läkemedlen kan sägas vara målinriktade då de avser att verka mot just de ämnen eller strukturer som är avvikande.

Det kan även handla om att det finns mer av vissa påverkbara strukturer på eller i just cancerceller, jämfört med i normala celler - eller att cancercellerna utövar en negativ påverkan på omgivningen, till exempel immunförsvarets celler, så att cancercellerna får en överlevnadsfördel.

Den här typen av målinriktad behandling ökar chansen att vara effektiv och samtidigt ha mer begränsade biverkningar än mer generellt verkande cytostatika.

Ibland används uttrycket ”målsökande behandling” för dessa riktade läkemedel. Den terminologin undviks i denna text, då den ger bilden av att läkemedlet har en inneboende kraft att söka upp sitt mål.

I verkligheten är det så att läkemedlet precis som vanligt förs med blodet till i stort sett alla celler i kroppen och utövar sin effekt beroende av de olika cellernas inneboende egenskaper.

Två slags huvudgrupper målriktade läkemedel

De nya, målinriktade läkemedlen, kan delas in i två huvudgrupper:

  • Antikroppar, eller som de egentligen heter: monoklonala antikroppar. Detta betyder att antikropparna stammar från en enda klon och alltså är riktade mot samma målämne. Dessa läkemedels kemiska namn brukar sluta på ”mab”.  
  • Så kallade små molekyler. De läkemedel som bygger på denna typ av syntetiskt framtagna molekyler har namn som slutar på ”mib” eller ”nib”. 

Båda typerna av målinriktade läkemedel avser att blockera vissa signalvägar i cancercellerna - eller normala celler i cancercellernas omgivning.

Det kan ske via cellens yta och då går det att använda antikroppar. Andra signaler kan stoppas inuti cellen, i cellens cytoplasma och i det fallet används istället små molekyler.

I Sverige är i dag ett 20-tal målinriktade läkemedel av varje typ (antikroppar och små molekyler) godkända för behandling av olika slags cancer.

En tredje typ av målinriktade läkemedel är nu på väg att introduceras i Sverige och utgörs av kroppsegna immunceller, så kallade CAR-T celler, som modifieras utanför kroppen så att de effektivt kan känna igen och förstöra vissa typer av tumörceller. Efter odling av cellerna i laboratoriet så att de förökar sig ges de tillbaka till patienten som en behandling vid ett enda tillfälle.

Cellerna utövar sedan sin effekt under lång tid och behandlingen har så här långt visat sig mycket effektiv mot vissa typer av leukemier och lymfom. Två olika läkemedel som används för att producera CAR-T celler är godkända av läkemedelsmyndigheter, men hur behandlingen ska införas i rutinsjukvården i Sverige är ännu inte bestämt varför CAR-T cells behandling här inte beskrivs mer i detalj.

Om antikroppar

Hos människor och andra däggdjur är antikroppar den främsta försvarslinjen i immunförsvaret. Antikroppar ser ut som ett ”Y” och med den tvådelade änden känner de igen och binder sig till strukturer som är främmande för kroppen.

Genom bindningen märker antikroppen ut det främmande för immunsystemets celler, som då kan ingripa. De främmande strukturer som antikroppen känner igen kan vara en del av en bakterie, eller en ytstruktur på en cell som omvandlats till en tumörcell.

Antikroppar går att rikta ytterst specifikt mot det tänkta målet och kopplingen mellan antikroppen och dess målstruktur är mycket stark. Antikropparna görs först i möss, som utsätts för en viss målstruktur och då tillverkar antikroppar riktade mot just denna. Men eftersom musantikroppar ses som främmande av vårt immunsystem görs antikroppen om, så att de bindande delarna fortfarande är av musursprung, men att den i övrigt är av människotyp.

När antikroppar används som läkemedel är tanken att det som antikroppen binds till, exempelvis en cancercell, ska märkas ut för immunsystemets celler så att den kan oskadliggöras.

Det kan också handla om att antikroppen blockerar en tillväxtfaktor som befrämjar utvecklingen av tumörceller på något sätt, eller att en signalväg som är viktig för tumörens överlevnad kortsluts.

Om små molekyler

Forskare och läkemedelsbolag som arbetar med behandling mot cancer försöker, oftast med olika laboratoriemodeller av cancer, identifiera verksamma små molekyler. De kan identifieras bland naturligt förekommande molekyler eller så kan de tillverkas kemiskt.

För att vara effektiva som cancerbehandling ska dessa molekyler påverka exempelvis olika signalsystem i kroppen. Eftersom de är små kan de ta sig in i cancercellerna och göra verkan där, något som de stora antikropparna inte klarar.

Skillnad mellan antikroppar och små molekyler

En skillnad mellan antikroppar och små molekyler är just storleken. En antikropp är en jättemolekyl och har därför svårt att ta sig in i celler. Av den anledningen riktas de mot strukturer som exponeras på cellers yta, exempelvis olika mottagarmolekyler, så kallade receptorer eller mot signalprotein som cirkulerar i blodbanan. 

De läkemedel som går under beteckningen små molekyler är oftast 100−1000 gånger mindre. De kan, likt antikroppar, verka mot ytstrukturer men dessutom kan de vara riktade mot mål inuti celler.

Ytterligare en skillnad är att antikroppar kan bära med sig ett cytostatikum eller radioaktivt ämne fram till cancercellerna för att lokalt få hög koncentration av ämnet och därmed bättre effekt.

Exempel på behandling med antikroppar

Antikroppar som hindrar tillväxt av blodkärl 

För att tumörer ska kunna växa och spridas behöver de syre och näringsämnen, något som de får via blodet, och tumörer bildar därför egna blodkärl. Processen kallas kärlnybildning, eller angiogenes.

För att processen ska sätta igång, skickar tumören ut signaler till blodkärl i närheten och signalerna gör att blodkärl dras till tumören. I dag finns antikroppsbehandling som antingen bryter ned befintliga blodkärl i tumören, eller som förhindrar att nya bildas. Denna behandling bidrar till att svälta ut tumören.

Behandling som påverkar immunceller 

Antikroppar och små molekyler kan även vara inblandade i så kallad immunmodulerande behandling, alltså behandling som inte slår mot själva tumörcellerna utan istället påverkar immunsystemets celler.

Ett exempel är antikroppen pembrolizumab. Dess effekt är att påverka speciella celler i immunsystemet, så kallade T-celler. De ska normalt attackera tumörceller, men i närheten av tumören kan de passiviseras genom att tumören ”lägger en broms” på dem. Bromsen kan antikroppen släppa på, vilket gör att tumörcellerna blir sårbara för immunsystemets celler. 

Analys ger svar om läkemedlet fungerar

För att de målinriktade läkemedlen ska fungera behöver cancercellerna vara mottagliga för den effekt läkemedlet har. I vissa fall kan olika analyser av cancercellerna göras för att avgöra förutsättningarna för att ett målinriktat läkemedel ska kunna fungera till exempel genom att studera deras gener eller om de tillverkar vissa proteiner. Då går det att få reda på om läkemedlet kan fungera hos en enskild patient.

Genetiska analyser görs med hjälp av så kallade molekylärbiologiska metoder, genom att exempelvis med hjälp av enzymer klippa sönder cellens arvsmassa och se hur den ser ut.

Med så kallade histokemiska metoder går det också att färga tumörcellerna. På så vis går det att se om de bär på vissa proteiner som läkemedlet är riktat mot eller inte.

Cancertypen avgör om analys krävs

Om det behövs analyser av cancercellerna inför behandling med ett målinriktat läkemedel beror både på vilken form av cancer patienten har och vilket läkemedel det handlar om.

Ett exempel är vid cancer i tjock- och ändtarmen som går att behandla med antikroppar riktade mot en struktur kallad EGFR som sitter på cellerna. Men i ungefär hälften av fallen är denna struktur ändrad. Då fungerar inte denna behandling.  

På samma sätt går det att se om viss form av bröstcancer är mottaglig för behandling med antikroppar. Ungefär 15-20 procent av alla kvinnor som drabbas av bröstcancer har så kallad HER2-positiv bröstcancer.

I de här fallen har tumörcellerna ovanligt många HER2-mottagare på sin yta, något som stimulerar tumörcellernas förmåga att växa och dela sig. För att ta reda om tumören är av HER2-typ görs tester på tumören när den opererats bort, eller på en liten bit av tumören, en biopsi, före operation.

Men det är inte alltid denna typ av analyser behövs. Vid exempelvis blodcancerformen kronisk myeloisk leukemi har i stort sett alla patienter nytta av målinriktad behandling, eftersom man vet att tumörcellerna har egenskapen som gör dem känsliga för det aktuella läkemedlet.

När används målinriktad behandling?

Behandling med målinriktade läkemedel kan både användas som botande och lindrande, så kallad palliativ behandling. När läkemedlen ingår i en botande behandling kombineras de ofta med annan form av behandling.

Vid exempelvis lymfom kan antikroppsbehandling kombineras med cytostatika, och kombinationen har visat sig bidra till att fler botas. När det gäller tjock- och ändtarmscancer kan en liknande kombination ge en något bättre effekt, jämfört med bara cytostatika, men inte lika dramatisk.

Vid bröstcancer som är av HER2-typ används läkemedlet Herceptin (trastuzumab) som tilläggsbehandling efter operationen, ihop med cytostatika, men även i de fall när cancern har spritt sig. Vid cancer i exempelvis tjocktarm och äggstockar används en blodkärlshämmande antikropp.

Om någon form av målinriktat läkemedel bör användas för en viss cancerform och patient bedöms utifrån den kunskap som skapats genom forskning om läkemedlet, ibland efter undersökning av egenskaper hos den enskilda patientens tumör samt alltid med beaktande av andra faktorer hos patienten som kan påverka behandlingsnytta och risk för biverkningar.

Så går behandlingen till

När det gäller antikroppar gör deras storlek att de behöver tas intravenöst via dropp eller som injektion i underhuden. Det beror på att de är proteiner och skulle brytas ner i magsäcken om de togs via munnen.

Patienten får dropp som innehåller läkemedlet, oftast varje, eller varannan vecka. Hur länge en viss patient behöver få behandling beror på vilken tumörtyp det handlar om och vad som är målet med behandlingen.

Små molekyler ges i tablettform, exempelvis en tablett morgon och kväll. Sådan behandling kan pågå under ett par, tre veckor följt av ett kort uppehåll och sedan flera behandlingsperioder men pågår ibland kontinuerligt utan uppehåll.

Beroende på hur behandlingen är utformad, exempelvis om cytostatika ges samtidigt eller inte, kan patienten behöva tänka på att undvika risken att bli utsatt för infektioner eller vidta andra åtgärder. Sådan information ges av behandlande läkare eller sjuksköterska.

Biverkningar av behandling

En fördel med målinriktad behandling är att den ofta har förutsättningar att påverka kroppens övriga celler mindre än exempelvis cytostatika gör.

Det innebär att behandlingen ofta ger mindre biverkningar än vanliga cytostatika. Men även den riktade behandlingen ger vanligen någon form av biverkan, ibland lika allvarlig som den av cytostatika.

Antikroppar är proteiner, vilket betyder att de hos vissa kan ge överkänslighetsreaktioner. Därför förbehandlas patienten med allergidämpande behandling, vanligen antihistamin-kortison, inför att antikropps-droppet ska ges.

Om en överkänslighetsreaktion ändå uppstår märks den direkt och kan då tas omhand på sjukhuset.

Små molekyler ger oftast inte upphov till denna form av överkänslighetsproblem. Båda formerna av läkemedel kan ge olika slags biverkningar, men dessa är specifika för varje läkemedel och kan bäst beskrivas av den behandlande läkaren.

Bra komplement till standardbehandling

Traditionellt har kirurgi, strålning och cytostatika utgjort grundpelarna inom modern cancerbehandling. I takt med all ny kunskap inom tumörbiologin har mer riktade läkemedel kunnat utvecklas.

I dag har de målinriktade läkemedlen som baseras på antikroppar eller små molekyler sin givna plats i behandlingsarsenalen, och forskning för att ta fram fler och bättre läkemedel pågår.

Få svar på dina frågor

Om du har frågor och funderingar om cancer är du varmt välkommen att kontakta oss på Cancerlinjen, f.d. informations- och stödlinjen. Linjen är bemannad av legitimerad vårdpersonal med lång erfarenhet av cancervård. Ring 020-59 59 59 eller mejla oss genom att fylla i vårt formulär här. Samtalen är kostnadsfria. 

Läs mer om Cancerlinjen