Smärtbehandling

Smärtsinnet är en viktig skyddsmekanism för vår överlevnad. Utan förmågan att känna smärta skulle man kunna skada sig utan att märka det. Långvarig och svår smärta är dock en belastning för både kropp och själ. Med smärta menas också värk, ont, sveda och ömhet.

Signaler som talar om att det gör ont någonstans leds via nerverna till centrala nervsystemet (ryggmärg och hjärna). Där är nervbanor för smärta och känsloliv nära sammankopplade och påverkar varandra. Smärta kan därför leda till nedstämdhet, oro, depression och sömnlöshet.

”Smärta föder smärta”

Signalerna från smärtsinnet skiljer sig från andra sinnens signaler genom att de inte minskar med tiden, som exempelvis signalerna från luktsinnet. Därför vänjer man sig inte vid smärta. En långvarig smärta, som i början känns svag, kan dessutom öka – och därmed bli mycket mer svårbehandlad – utan att orsaken till smärtan ökar.  Man brukar säga att ”smärta föder smärta”.

Smärta är inte bara en psykisk påfrestning, den innebär dessutom en kraftig påfrestning för många system i kroppen. Dålig smärtbehandling efter en operation kan exempelvis leda till sämre sårläkning. Detta är bakgrunden till att smärta som inte snabbt går bort ska behandlas så att den försvinner – även om smärtan inte känns outhärdlig.

Smärta vid cancer

De flesta av oss förknippar cancersjukdom med svåra smärtor. Den föreställningen stämmer inte alltid. Mer än var tionde cancersjuk har inte ont över huvud taget. Mycket svåra smärtor drabbar endast ett fåtal och för alla finns behandling att få.

Att patienter ”tiger och lider” leder inte till bättre omhändertagande. Utvecklingen av kunskaper, behandlingsmetoder och kvalitetskrav under senare år gör att fler lever bättre med sin cancersjukdom, bland annat tack vare god smärtbehandling.

Smärta på grund av cancer är speciell på flera sätt. Eftersom smärtan ofta är långvarig, det vill säga pågår längre tid än ett par veckor, och dessutom är en påminnelse om sjukdomen, innebär den för de flesta en psykisk belastning.

Hur en cancersjuk har ont beror på var sjukdomen sitter och vilka vävnader som är skadade av sjukdomen eller dess behandling. Kirurgiska ingrepp eller strålbehandling kan bidra till smärtorna, tillfälligt eller under längre tid. Man kan också ha ”vanliga” smärtor som tandvärk, njursten eller muskelsmärtor, som också behöver behandlas.

Vävnadsskadesmärta

Kroppen består av olika slags vävnader, till exempel benvävnad, muskler, fettvävnad och hud. En skada i någon del av kroppen kallas vävnadsskada. Tunna nervändar i form av så kallade smärtreceptorer finns i alla vävnader och signalerar när kroppen drabbas eller hotas av en vävnadsskada. Värme är exempelvis behagligt i lagom dos, men stark värme gör ont eftersom man riskerar brännskada.

Cancer kan till exempel göra ont när en tumör trycker eller spänner.  Smärtsignalerna leds via nerverna till ryggmärgen och vidare upp till hjärnan. Det är först när signalerna når hjärnan som man känner smärta.

På vägen till hjärnan kopplas signalerna om flera gånger. Vid omkopplingsstationerna kan signalerna förstärkas eller förminskas på olika sätt. Akupunktur och smärtstillande läkemedel är exempel på ett par olika sätt att försvaga eller helt släcka ut signalerna. Kroppen har egna smärthämmande ämnen (noradrenalin, serotonin och så kallade endorfiner) som också kan bromsa signalerna.

De frigörs när smärtsignalerna når hjärnan. Ett exempel på detta, som de flesta av oss har upplevt, är när man slår sig, men inte känner smärtan därför man är upptagen med annat. Först senare upptäcker man såret eller blåmärket. Denna naturliga smärthämning är inte tillräcklig vid långvarig, svår smärta, men är ändå en viktig skyddsmekanism.   

Läkemedel mot vävnadsskadesmärta

Nio av tio patienter med smärta vid cancersjukdom blir smärtlindrade genom att ta smärtstillande läkemedel. Meningen med behandlingen är att smärtan ska förebyggas och därför ska läkemedlet tillföras så att det finns i en så jämn nivå som möjligt i kroppen. Läkemedlet ska alltså tas på regelbundna tider.

Att vänta tills det börjar göra ont igen innan man tar nästa dos gör att behovet av att höja doserna ökar. Den jämna läkemedelsnivån i kroppen får man enklast med långtidsverkande tabletter, genom att läkemedel tillförs via plåster eller via en nål under huden.

Vanliga smärtstillande läkemedel

Paracetamol och antiinflammatoriska läkemedel utgör ofta basen i behandling av vävnadsskadesmärta. Många av dessa medel är receptfria. Ibland kombineras olika smärtstillande läkemedel för bättre effekt.

Paracetamol, som hämmar smärtimpulserna, har få och välkända biverkningar, medan de antiinflammatoriska läkemedlen påverkar många system i kroppen och behöver ordineras med en viss försiktighet. Vid exempelvis nedsatt njurfunktion måste man vara mycket försiktig med antiinflammatoriska läkemedel.

För den majoritet som inte har besvär av dem är de mycket effektiva smärtstillande medel. Acetylsalicylsyra har däremot samma biverkningar som de antiinflammatoriska läkemedlen och ska aldrig kombineras med dessa.

Opioider

Om inte smärtan ger vika enbart med hjälp av vanliga smärtstillande läkemedel, kan man använda andra smärtstillande läkemedel, så kallade opioider.  De verkar genom att bromsa smärtsignalerna vid omkopplingsstationerna i centrala nervsystemet (ryggmärg och hjärna).

För att få maximal smärtlindring används de tillsammans med till exempel paracetamol och/eller antiinflammatoriska läkemedel. Det finns kombinationspreparat som innehåller kodein och även något paracetamol eller acetylsalicylsyra.

Vid behandling av smärta i samband med cancer rekommenderas att man i stället för kodein använder en stark opioid. Läkemedlen som tillhör gruppen starka opioider kan ges i så hög dos som smärtan kräver. Därför kan även mycket svåra smärtor behandlas framgångsrikt.

Morfinläkemedel motverkar smärtan genom att minska överföringen av smärtimpulser i ryggmärgen och liknar därmed endorfinerna, kroppens eget smärthämmande system.

Årslånga behandlingar är inte ovanliga. Det finns alltså ingen anledning att spara morfinet tills det blir riktigt svårt. Långtidsverkande preparat används för att ge en jämn smärtlindring över dygnet och ska alltid kombineras med en korttidsverkande opioid som kan tas om smärtan bryter igenom.

Morfinläkemedel kan orsaka förstoppning, och medel som ökar tarmens rörelser ska alltid ges i förebyggande syfte.

Genombrottssmärta

Genombrottssmärta är en kraftig smärta som kommer plötsligt trots regelbunden användning av smärtlindrande opioider. 

Smärtan kan komma i samband med rörelser och belastning av kroppen. Patienter med denna form av smärta har ofta inte alls ont eller mycket lite ont i vila.

Idag finns flera olika sätt för patienten att själv ta korttidsverkande opioider mot genombrottssmärta. Det vanligaste är att ta en snabbverkande morfintablett men ett alternativ kan vara en snabbverkande opioid som nässpray eller som en tablett som får smälta under tungan.

Nervsmärta

Denna typ av smärta beror på att en nerv ute i kroppen eller i ryggmärgen har skadats. Det typiska för nervsmärta är att smärtan känns på ett annat ställe än där skadan sitter, att den strålar ut i nervens utbredningsområde och att känseln ofta är påverkad i samma område.

De flesta av oss har någon gång slagit i armbågen och känt hur smärtan strålar ända ut i lillfingret. Ett annat exempel är ischiassmärta, som beror på att en nerv kommit i kläm i ryggen, men som ger sig till känna som smärta i foten eller benet.

Vid cancersjukdom kan nervsmärta uppstå om en tumör klämmer på en nerv. Smärtan kan exempelvis vara brännande, utstrålande eller blixtrande.

Nervsmärta påverkas inte av kroppens egna smärthämmande ämnen eller vanliga smärtstillande läkemedel. Behandling av nervsmärta kräver därför andra åtgärder och läkemedel än behandling av vävnadsskadesmärta.

Det är inte ovanligt att en cancerpatient har både vävnadsskadesmärta och nervsmärta. Båda smärttyperna behöver då behandlas så att smärtlindring åstadkoms. 

Läkemedel mot nervsmärta

Man kan behöva vända sig till en smärtspecialist för diagnos och behandling av nervsmärta, eftersom den kan vara komplicerad att utreda och behandla. Mot nervsmärta hjälper morfingruppens läkemedel ibland dåligt eller inte alls.

Vissa läkemedel mot depression och epilepsi har visat sig ha smärtstillande effekt vid nervsmärta. Doserna är då i allmänhet lägre än när man ger läkemedlet för att behandla en depression. Effekten mot smärtan kommer inte de första dagarna, utan kan dröja några veckor.

Smärta vid skelettmetastaser

Smärta vid cancer beror ofta på metastaser i skelettet. Det vanliga är att smärtan kommer smygande och långsamt förvärras. Men ibland kan den komma akut, till exempel om metastasen leder till ett benbrott. Smärtan är väl lokaliserad.

Många patienter beskriver den som dov eller molande. Det är vanligt att den blir mer intensiv på natten eller vid belastning av det smärtande området. Ibland strålar smärtan ut i andra kroppsdelar, till exempel från ländryggen ut i låret.

Behandling av smärta vid skelettmetastaser

De läkemedel och metoder som används för att behandla smärta från metastaser i skelettet är i grunden desamma som vid annan cancersmärta.

Antiinflammatoriska preparat och opioider är de främsta medlen vid smärta från skelettmetastaser.

Strålbehandling används ibland vid smärtande skelettmetastaser och är ofta effektivt. Den smärtstillande effekten kommer oftast efter ett par veckor och gör att behovet av smärtstillande läkemedel minskar.

Att ställa smärtdiagnos

Resultatet av smärtbehandlingen är beroende av hur väl den behandlande läkaren och sjuksköterskan kan förstå smärtan. Smärta kan inte mätas utan finns som en upplevelse hos den som har ont. Samtalet är alltså den viktigaste metoden för att ställa diagnos på smärtan.

Patienten får beskriva hur ont det gör, var det onda sitter, när det gör ont och om smärtan hindrar en att göra saker, till exempel äta, sova eller sitta upp.

Om man som patient eller närstående inte tycker att doktorn verkar ha förstått hur smärtan är måste man, för sin egen skull, tala om det. Vetgiriga, ifrågasättande patienter är bra både för den egna behandlingen och för utvecklingen av sjukvården i stort.

Många läkare och sjuksköterskor har inte en aktuell utbildning i smärtbehandling och kan behöva uppmärksammas på att smärtutredningen måste fortsätta eller att en smärtspecialist kan behöva anlitas.

Bara patienten vet hur ont det gör

Ett hjälpmedel för både patient och läkare vid diagnostik och behandlingsbedömning är smärtformulär eller -journal. Där finns en tecknad kroppsschablon där smärtans lokalisation, utbredning och karaktär kan fyllas i av patienten med eller utan hjälp av närstående eller vårdpersonal.

Dessutom finns en visuell analog skala, VAS, från 0 till 10 där smärtans upplevda intensitet kan noteras. 0 betyder smärtfri, 10 värsta tänkbara smärta. 3 brukar anges som högsta acceptabla långvariga smärta och 4 högsta acceptabla akuta smärta, till exempel efter en operation.

En framgångsrikt behandlad smärta vid cancer ska alltså åtminstone ligga under 3 på denna skala. För vissa patienter innebär även 3 en för hög smärtnivå.

Om patienten flera gånger under dagen har mer ont än 3 på skalan är behandlingen inte tillräckligt bra. Behandlingen vid pågående, långvarig smärta ska vara förebyggande. Om smärtan ”bryter igenom” på grund av otillräcklig effekt av smärtstillande läkemedel är detta otillfredsställande. Det ska medföra att medicineringen ändras eller att smärtdiagnosen omprövas.

Målet med behandlingen

Målet vid behandling av cancersmärta är smärtfrihet, inte bara lindring, det vill säga minskning av smärtan. Målsättningen delas upp i tre steg:

• Smärtfri natt med god sömn.
• Smärtfrihet i vila och stillhet.
• Smärtfrihet när man rör sig och belastar kroppen.

Läkaren analyserar smärtan tillsammans med patienten. Efter smärtanalysen påbörjas behandlingen.

Patienten bör vara införstådd med vilka behandlingsmål som ligger nära i tiden, till exempel smärtfri sömn nu i natt och en smärtfri rygg i upprätt läge om några dagar. Sådant samförstånd gör att man slipper att bli besviken på grund av orealistiska förväntningar. Smärta är alltid mycket individuell, behandlingen är också alltid individuellt anpassad.

För att följa upp hur behandlingen verkar krävs kontakt mellan patient och behandlande läkare/ sjuksköterska. I början av behandlingen behövs täta kontakter, ofta många gånger under de första dagarna. Det är viktigt att man som patient noggrant rapporterar hur behandlingen lyckas. Då ökar möjligheten att justera den så att målen kan nås.

När behandlingen pågår med tillfredsställande resultat kan kontakterna glesas ut. Smärtor i samband med cancersjukdom förblir dock sällan oförändrade. De kan öka, minska eller flytta sig beroende på hur sjukdomen utvecklas.

En framgångsrik behandling, till exempel operation, strålbehandling eller cytostatikabehandling, kan i vissa fall helt ta bort orsaken till smärtan. Smärtmedicineringen kan då behöva minskas eller avslutas. Alla förändringar av smärtstillande läkemedel ska ske i samråd med behandlande läkare eller sjuksköterska.

Smärtspecialister

Om en smärta har flera komponenter, till exempel består av både nerv- och vävnadsskadesmärta, kan behandlande läkare konsultera smärtspecialist som finns vid större sjukhus. En smärtspecialist eller en specialist inom palliativ medicin kan också behöva konsulteras om en påbörjad behandling inte snabbt ger resultat eller vid andra svåra symtom.

Smärtspecialisten kan komplettera smärtdiagnosen och har möjlighet att ordna specialistbehandlingar, som tillförsel av smärtstillande direkt till ryggmärgsvätskan, om detta anses behövas. Patienter med smärta på grund av cancersjukdom tas oftast emot utan väntetid på dessa kliniker.

Fysioterapeuten har också en viktig roll vid smärtbehandling. Fysioterapeuten kan lära ut förflyttningsteknik och avslappnande, smärtfria viloställningar.

Missuppfattningar om morfin

Det är tyvärr inte ovanligt att rädslan för beroende, narkomani, hindrar att man utnyttjar morfinläkemedlens fördelar vid svår cancersmärta. Men denna rädsla bygger på missuppfattningar. En narkoman berusar sig med hjälp av morfinet och behöver ständigt allt högre doser. Vid smärtbehandling är det däremot smärtan som styr dosbehovet och berusningseffekten uteblir.

Om smärtorsaken försvinner och morfinet inte längre behövs, minskar man dosen gradvis under några dagar så att kroppen vänjer sig av med morfinet. Det är alltså inga problem att sluta om morfinet inte längre behövs. Oron för narkomani är obefogad!

Det finns också en annan slags rädsla för morfinläkemedel som en del patienter ibland yppar. De är rädda att få en för hög dos så att livslängden påverkas. Det är i det sammanhanget viktigt att påpeka att den risk som finns vid för höga morfindoser gäller påverkan på andningscentrum, vilket i sin tur kan riskera patientens liv.

Vid smärtbehandling krävs minst fem till sju gånger högre dos än behandlingsdos för att det skulle kunna hända. En dubbel dos, om det skulle behövas, innebär alltså ingen fara.

En framgångsrik smärtbehandling förbättrar livskvaliteten och kan till och med förlänga livet. Underbehandlad smärta är en kraftig fysisk påfrestning som i sig kan förkorta livet.

Tekniska hjälpmedel vid smärtbehandling

• Tekniken med smärtpump som tillför det smärtstillande medlet – ofta en opioid – har medfört stora framsteg. Fördelen med en pump är att den kan styras av patienten själv. Det är särskilt bra vid smärta i samband med rörelse och belastning. Vid svår smärta kan tillförsel av morfin eller annat medel i ryggmärgskanalen utnyttjas. Behandlingen utformas individuellt för varje patient och bör skötas av en smärtspecialist.
• Behandling med TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan användas i fall med vävnadsskadesmärta från till exempel skelettmetastaser. TENS är en akupunkturliknande behandling som med svaga elektriska strömmar via elektrodplattor stimulerar kroppens eget smärthämmande system. Placeringen av elektrodplattorna och den elektriska stimulansens styrka är olika för olika slags smärtor. Därför är det viktigt att en fysioterapeut medverkar vid utprovning av behandlingen.

Andra läkemedel

Mot nervsmärta som beror på att nerver sitter i kläm kan höga doser kortison hjälpa. Samma sak är det vid huvudvärk orsakad av hjärntumör. Kortisonet gör att svullnaden kring tumören minskar. Därmed minskar det tryck som orsakar smärtan. Doseringen minskas så snart man ser att behandlingen har effekt.

Lugnande medel kan ordineras för att minska oro och ångest. De har ingen egen smärtstillande effekt. Den lugnande verkan kan dock behövas för det allmänna välbefinnandet och för att minska den oro som gör att smärtan känns svårare.  Sömnmedel kan också behövas tillsammans med smärtbehandling för att ge en lugn sömn. God nattsömn är en viktig del av vården.

Få svar på dina frågor

Har du frågor och funderingar om cancer är du varmt välkommen att kontakta oss på Cancerlinjen, f.d. informations- och stödlinjen. Linjen är bemannad av legitimerad vårdpersonal med lång erfarenhet av cancervård. Ring 020-59 59 59 eller mejla oss genom att klicka här. Samtalen är kostnadsfria. 

Läs mer om Cancerlinjen