För snart fyra år sedan växte hoppet om att de orimliga väntetiderna i cancervården skulle bli kortare. Regionala cancercentrum (RCC) inledde en satsning på så kallade standardiserade vårdförlopp, efter en modell som i flera år använts framgångsrikt i Danmark och där ledtiderna för diagnos och behandling är tydligt reglerade och målsatta. 

För att stimulera landstingen till att förändra sina processer och rutiner har regeringen skjutit till medel, närmare två miljarder kronor under fyra år där 2018 är sista året. För att kunna ta del av de statliga pengarna måste landstingen förbinda sig att genomföra de standardiserade vårdförloppen enligt en noggrant utarbetad metodik och under en viss tidsperiod. I dag omfattas 31 olika cancerdiagnoser inom samtliga 21 landsting av vårdförloppen.

Det är snabbt marscherat och RCC har gjort ett stort jobb som tagit fram vårdförloppen och ”sålt” in dem hos vårdgivarna på så kort tid.

Osäker statistik

Men hur har det egentligen gått? Har patientens resa genom vårdkedjan upphört att försinkas av onödigt byråkratiska rutiner, dålig kontakt mellan kliniker och andra administrativa flaskhalsar? Svaret är att det är svårt att veta säkert. Svårigheterna beror till stor del på sjukvårdens oförmåga att samla in jämförbara data. Journalsystem som skiljer sig åt mellan landstingen, olika uppfattningar om vilka mätpunkter som är relevanta, och till viss del en ovilja att lösa problemen gör att det går trögt, både med jämförelser mellan landstingen, och att se utvecklingen av väntetiderna i stort sedan vårdförloppen infördes.

Att det finns brister i uppföljning och utvärdering av en så omfattande – och viktig – förändring inom cancervården är naturligtvis oroande i sig. Det finns en risk att avsaknad av ”hårda” data gör att diskussionen om värdet av vårdförloppen och fortsatt finansiering av dem blir grumlig och osaklig.

Men trots osäker statistik står det klart att det går trögt att nå de optimala väntetidsmålen i de standardiserade vårdförloppen. För vissa diagnoser kan man se förbättringar av varierande grad, medan det för andra diagnoser än så länge inte inneburit några skillnader alls.

Verkligheten är i vägen

Märkbart är att väntetiderna för flera av de stora diagnoserna, som tjock- och ändtarmscancer, lungcancer och prostatacancer påverkats mycket lite, eller inte alls. I Socialstyrelsens utvärdering 2017 av vårdförloppens införande konstateras att en av orsakerna är brist på vissa kompetenser. Det är knappast något som enskilda kliniker kan lastas för utan är missförhållanden som måste åtgärdas högre upp i hierarkin hos sjukvårdshuvudmännen.

Problemet skulle kunna beskrivas med vad som händer när ett, på pappret bra och genomtänkt system möter verkligheten i form av en sjukvårdsorganisation med stora interna problem, förändringsovillighet och personalbrist. Men det finns också misstankar om att de statliga medel som regeringen avsatt för landstingen till stor del slukats upp av administrativa förstärkningar istället för att stärka den organisation som ska ”göra jobbet” för patienterna.

Goda exempel

Samtidigt är det flera kliniker runt om i landet som utan extra finansiering eller personal lyckats styra om sina processer på ett sätt som påtagligt förkortat ledtiderna. Varför metoderna som dessa kliniker använt sig av inte appliceras överallt är lite svårt att förstå. På de kliniker som förbättrat sig med de standardiserade vårdförloppen har det handlat om så enkla saker som att prata ihop sig på kliniken om vad man vill och vilka mål man ska sätta upp samt upprätta bra kommunikationer med röntgen, patologer och andra specialiteter som krävs för diagnos och behandling.

En positiv effekt av de standardiserade vårdförloppen är att det på flera håll i landet rapporteras om kortare svarstider för vävnadsprov som lämnats till patologer för analys. Bristen på patologer har länge pekats ut som en flaskhals i vårdkedjan men införandet av vårdförloppen har öppnat för möjligheten att stärka patologklinikerna med personal och, framför allt, påbörja diskussioner om hur man kan effektivisera sina processer.

En oro som funnits i samband med införandet av de standardiserade vårdförloppen är risken för så kallade undanträngningseffekter, det vill säga att patienter med diagnoser som inte uppfyller kriterierna för att ingå i vårdförloppen eller patienter ur helt andra diagnosgrupper skulle få sämre behandling och drabbas av längre väntetider. Socialstyrelsen konstaterar dock i sin utvärdering från 2017 att medvetenheten om riskerna bidragit till att problemen inte blivit så stora som befarat.

Osäker framtid

Det framtida arbetet med att korta väntetiderna hänger i luften. 2018 är sista året med säkrad statlig finansiering för att stimulera införandet av standardiserade vårdförlopp. Det är uppenbart att de fyra åren sedan 2015 inte varit tillräckligt lång tid för att få ut full effekt av satsningen. Frågan vad som händer framöver är därför extra viktig.

Kommer landstingen ha egna finansiella muskler för att, till exempel, behålla de tjänster som kunnat tillsättas tack var de statliga medlen?  Vem ska betala för att få ett effektivt uppföljningssystem med fungerande it-funktioner på plats?

I regeringens långsiktiga plan för cancervårdens utformning som kom i maj i år sägs att arbetet med att förkorta väntetiderna och öka tillgängligheten fortsatt ska vara prioriterat, men det utlovas inga statliga medel för att stimulera det arbetet ute i landstingen. 

Men även om landstingen skulle få fortsatt stöd i form av finansiell stimulering av vårdförloppen finns stora strukturella problem att hantera innan patienterna upplever en verklig förbättring.

Strukturer måste brytas

Införandet av de standardiserade vårdförloppen har på ett extremt tydligt sätt visat på behovet av ett bredare grepp på sjukvårdens permanenta problem med svag och spretig it-struktur, omoderna arbetsprocesser, ineffektiv nationell styrning och dålig kompetensförsörjning. Hårda ord, kan tyckas, men allt detta är gamla problem som känns igen från debatten om svensk sjukvård sedan decennier tillbaka. Punktinsatser, som den gamla kömiljarden, de standardiserade vårdförloppen och andra projektliknande åtgärder har gång på gång visat sig otillräckliga så länge de strukturella förutsättningarna inom hälso- och sjukvården inte förändras.

I grunden handlar det om de återkommande svårigheterna med att modernisera och skapa en nationellt jämlik och effektiv sjukvård med 21 självständiga vårdgivare som i varje avgörande förändring har sista ordet och en egen byråkrati. Det är många revir som ska försvaras och bevakas samtidigt som lokala och regionala budgetar riskerar att sätta stopp för satsningar som inte alltid betalar sig på kort sikt. 

En politisk diskussion med ett tydligt mål att lösa upp dessa knutar är oundviklig. Annars finns en överhängande risk att de problem sjukvården står inför i dag kommer att framstå som en svag bris jämfört med de stormar som väntar runt hörnet.