Nivåstrukturering kräver svåra beslut

Bästa möjliga vård för patienter med tarmcancer? Eller tillgång till akutkirurgi i hela landet? Annika Sjövall, tarmkirurg, pekar ut en öppen målkonflikt som kräver eftertanke och modiga beslutsfattare.

– Nivåstruktureringen kommer att göra att vissa akutkirurgiska enheter sannolikt måste stänga. Det är politiskt svårsmält men rätt ur patienternas perspektiv, säger Annika Sjövall, tarmkirurg på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Det är inte rimligt att patienter med tjocktarmscancer ska betala priset för att akutkirurgiska enheter ska kunna hålla öppet.

Annika Sjövall

Annika Sjövall, tarmkirurg

För och nackdelar med utspridd kompetens 

Det Annika Sjövall vill lyfta fram i ljuset är ett svårt dilemma. När det gäller till exempel bukkirurgi är det så att mindre kirurgkliniker ofta behandlar tjock- och ändtarmscancer (kolorektalcancer) för att teamen ska få regelbunden träning och upprätthålla sin yrkesskicklighet. Det är naturligtvis en bra sak att det finns bukkirurgisk kompetens jämnt utspritt i landet eftersom det då finns god beredskap vid till exempel olycksfall med stora inre blödningar.

Men å andra sidan uppstår en märklig situation där vissa patienter med tjock- eller ändtarmscancer inte kommer att opereras av landets mest specialiserade team på just denna typ av kirurgi. Vill man uttrycka det drastiskt kan man säga att dessa cancerpatienter utgör övningsfall för lokala kirurger med bredare verksamhet.

Eftertanke krävs

Här står man alltså inför en öppen målkonflikt som kräver noggrann eftertanke och modiga beslut där vårdens makthavare behöver ta ansvar för en tuff prioritering.

– Politiker och sjukvårdsledningar måste noggrant tänka igenom de här frågorna tillsammans i samråd med professionen, säger Annika Sjövall. De måste avgöra vilka akutkirurgiska enheter som behövs och utifrån det bestämma vilken elektiv (icke-akut) verksamhet som behöver finnas på dessa enheter, akutkirurgi är i sig självt en lågvolymsverksamhet. 

Transportmöjligheter behöver ses över 

Annika Sjövall tror att vissa sjukhus  dessvärre får lägga ner sin operativa akutkirurgiska verksamhet:

– Patienter som behöver akutopereras måste då transporteras till en akutkirurgisk enhet. Det gör att man också måste tänka igenom vilka transportmöjligheter som krävs för det aktuella geografiska området för att minimera transporttiderna. På enheter som bedriver olika typer av verksamhet måste man också tänka igenom vilka kompetenser som krävs – man kan inte bara tänka på en enskild diagnos i taget.

För låga operationsvolymer 

Som kirurg och forskare har Annika Sjövall ägnat sig nästan uteslutande åt tjock- och ändtarmscancer i snart två decennier. I dag är hon processledare för kolorektalcancerprocessen i Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotland.

– I vår region har alla enheter som bedriver den här typen av cancerkirurgi en acceptabel volym i dag. Nivåstruktureringen i Stockholm skulle kunna drivas hårdare, men då måste det koordineras med andra delar av vården. Men i övriga landet finns det fortfarande enheter där operationsvolymer är för låga och där man borde genomföra ytterligare nivåstrukturering.

Rehabilitering viktig

Under sin karriär har Annika Sjövall sett stora förbättringar när det gäller tarmkirurgi vid cancer. Tjocktarmscancer bedöms inte längre som enkel allmänkirurgi som vilken kirurg som helst kan göra. Nya kombinationsbehandlingar med kirurgi och cytostatika har förbättrat överlevnaden. Inte minst har kirurgin blivit mer exakt, och man har blivit skickligare på att avlägsna tumörvävnaden genom precis dissektion i anatomiska plan, med mindre blödning som följd. Metoder med en mycket liten öppning av vävnad vid operation och förfinad narkosteknik har också gjort det lättare för patienterna att återhämta sig. 

– Nu är det dags att satsa mer på rehabiliteringen. Vi har fokuserat mycket på cancerbehandling och bot men nu måste vi även fokusera på att patienten ska kunna återgå till ett bra liv efter behandlingen. Rehabiliteringen ska starta redan före behandlingen och löpa som en röd tråd genom hela förloppet.