Vidgade hälsoklyftor ökar dödligheten

Sverige är inte ett jämlikt land. Skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper är stora. Sammanlagt skulle cirka 2 900 liv per år räddas om alla patienter inom alla cancerdiagnoser hade lika hög överlevnad som de med eftergymnasial utbildning. 

Det är anmärkningsvärda, faktiskt rent stötande, siffror. I ett land som de senaste 70 åren gjort ett stort nummer av att vara rättvist, jämlikt och har en offentligt finansierad hälso- och sjukvård borde inte dessa djupa klyftor finnas. Men de finns, och de vidgas. 

Vårdpersonal känner sig orättvist utpekade 

En vanlig reaktion när dessa fakta presenteras offentligt är en blandning av förvåning, förnekelse och indignation. Inte minst bland vårdpersonal som känner sig orättvist utpekade. Så låt oss redan nu slå fast att ingen anklagar personalen inom vården för att medvetet diskriminera patienter på grund av socioekonomisk tillhörighet eller av andra skäl. Det finns dock strukturella problem i både det förebyggande hälsoarbetet och i själva vårdmötet som återspeglas i den dystra statistiken.

Komplicerad orsaksbild

Kunskapen om de socioekonomiska hälso- och vårdklyftorna är inte ny. Forskare inom exempelvis sociologi och socialmedicin har i decennier påtalat dessa ojämlikheter med stöd av vetenskapliga studier och otvetydig statistik. Trots förbättrad medicinsk teknologi och kompetens, och trots ökad insikt om värdet av förebyggande hälsoåtgärder, har samhället inte lyckats överbrygga klyftorna mellan de socioekonomiska grupperna.

När det talas om att fler och fler överlever cancersjukdom glömmer man att dödligheten faktiskt ökar bland kvinnor med låg utbildning, ett faktum som främst förklaras med ökningen av lungcancer i denna grupp. När vi gläds åt den ökande medellivslängden i befolkningen, totalt sett, är det sällan någon som tar upp att det skiljer ett halvt decennium i livslängd mellan de socioekonomiska grupperna. Det är många år, och det drabbar en stor del av befolkningen. Var finns rättvisan i det?

Tre huvudsakliga påverkansfaktorer 

Hur kommer det sig att risken att i dö i cancer är större för människor med låg socioekonomisk status jämfört med dem som tillhör mer priviligierade grupper? Varför lever personer med hög inkomst och eftergymnasial utbildning längre än andra?

Det finns inte någon enkel förklaring till de stora skillnaderna i dödlighet mellan de socioekonomiska grupperna. I de studier som gjorts och baserat på dagens kunskap kan man dock se tre huvudsakliga påverkansfaktorer:

  • Individuella förutsättningar
  • Vårdgivarens agerande
  • Styrning av vård och samhälle

Individuella förutsättningar

Det är sedan länge känt att cancerrisken i stor utsträckning påverkas av hur människor lever sina liv. Ett ohälsosamt beteende i form av exempelvis rökning, fysisk inaktivitet, onyttig mat och övervikt, alkoholkonsumtion och oförsiktighet i solen är alla var för sig faktorer som ökar risken för att insjukna i cancer. Det är också väl kartlagt att det individuella beteendet skiljer sig åt mellan socioekonomiska grupper och att förekomsten av cancer till stor del går att koppla till olika livsstilsfaktorer.

Vissa grupper kan ha svårare att förstå information

Benägenheten att söka vård och delta i screeningprogram skiljer sig mellan olika grupper. Personer med enbart grundskoleutbildning avstår oftare från att söka vård och det finns indikationer på att personer i lägre socioekonomiska grupper deltar i screening i mindre omfattning. Patienter från högre socioekonomiska grupper följer behandlings- och läkemedelsrekommendationer i större utsträckning än personer från lägre socioekonomiska grupper. Det finns även stöd för att vissa grupper kan ha svårare att förstå och använda information om sin egen hälsa och sjukdom, vilket kan få negativa konsekvenser vid en pågående behandling.

Resursstark person kan orientera sig bättre 

Förmågan att ställa krav på vårdgivare skiljer sig också mellan olika grupper. Tidigare forskning har visat att personer med högre utbildning generellt sett får mer tid för frågor och önskemål i mötet med vården. Det kan i sin tur bero på att resursstarka personer kan ha lättare att orientera sig i vårdsystemet och argumentera för sin sak. En svensk studie har visat hur vårdpersonal uppfattar patienter med högre utbildning som mer pålästa, mer krävande och ibland svåra att resonera med. Samtidigt anger vårdpersonalen att personer med lägre utbildning ställer färre frågor och uppfattas som mer tillbakadragna och medgörliga än övriga.

Alla ovanstående faktorer har förstås betydelse men kan inte ensamma förklara de stora skillnaderna i dödlighet.

Man och vårdpersonal i sjukhusmiljö

Vårdgivarens agerande

Att människor lever sina liv olika är uppenbart. Att vi har olika förutsättningar för att styra våra val och påverka vår livsstil får konsekvenser för hälsan. Men är det rimligt att dessa skillnader följer med oss in på vårdcentraler, läkarmottagningar och kliniker? Man skulle kunna tro att, precis som hälso- och sjukvårdslagen säger, alla människor får en likvärdig behandling i vården, oavsett inkomst, utbildning eller härkomst. Men så verkar det inte vara.

Omotiverade skillnader 

Tidigare studier har visat på flera ojämlikheter som uppstår i själva vårdkedjan, från diagnostisering till behandling och rehabilitering. Skillnaderna som uppstår kan ibland vara motiverade, utifrån att olika individer kan ha olika behov. Men det finns också omotiverade skillnader, som exempelvis beror på att vårdpersonalen bidrar till ojämlikhet i mötet med patienten.

Personer med lägre utbildning får sämre behandling 

Sannolikheten att få en korrekt cancerdiagnos i ett tidigt tumörstadium varierar mellan olika grupper. En utvärdering genomförd av Socialstyrelsen har lyft fram att personer med kortare utbildning får sämre tillgång till de åtgärder inom diagnostik som rekommenderas i de nationella riktlinjerna. Till exempel får högutbildade män med prostatacancer genomgå skelettundersökning i större utsträckning än lågutbildade. Högutbildade med lungcancer har kortare väntetider från remiss till diagnos. De studier som gjorts visar också att olika demografiska och socioekonomiska grupper erbjuds olika behandling. Socialstyrelsen har exempelvis konstaterat att personer med kortare utbildning generellt sett får sämre tillgång till den behandling som rekommenderas i de nationella riktlinjerna.

Anpassning efter individ

Förutom skillnader i diagnostisering och behandling har andra studier även uppmärksammat skillnader i rehabilitering mellan olika grupper. Resultaten indikerar att lågutbildade, män och äldre blev remitterade till rehabilitering i mindre utsträckning än andra.

Den bild som framtonar är med andra ord att personer i grupper med låg social eller socioekonomisk status inte får samma bemötande, utredning och behandling som personer i mer privilegierade grupper. 

Vårdgivaren generaliserar

Det finns inte ett universellt bemötande eller en behandling som passar alla. Varje patient borde bedömas utifrån sina individuella förutsättningar. Problemet är att så inte sker. Istället är risken stor att vårdgivaren generaliserar utifrån förutfattade meningar om olika grupper. I en rapport från Vårdanalys konstateras att personalen inom vården exempelvis använder tidigare erfarenhet om en viss grupp och drar slutsatser som på gruppnivå kan vara legitima men som inte stämmer för den enskilda individen. Detta kan vara en bidragande orsak till att personer i lägre socioekonomiska grupper oftare får en sämre behandling än personer i de högre grupperna.

Brist på socialt nätverk 

Ytterligare en faktor är vad som händer när exempelvis en behandling blir uppskjuten, provsvar dröjer eller någon annan oförutsedd orsak stör den planerade vårdprocessen. Välutbildade personer med ett starkt socialt nätverk utnyttjar sina kontakter för att få hjälp med att orientera sig i hur de kan hitta en lösning på det som hänt. Patienter i de lägre socioekonomiska grupperna har oftast inte tillgång till sådana nätverk och blir därmed i högre utsträckning utlämnade till sig själva och tvingas tyst acceptera den uppkomna situationen.

Styrning av vård och samhälle

Hur vårdgivare agerar i olika situationer beror i hög grad på de riktlinjer och strukturer som organiserar sjukvården. Sveriges decentraliserade modell med 21 självständiga regioner är på många sätt en drivbänk för egna idéer, lokala lösningar och traditioner som inte alltid enbart bottnar i evidens och vetenskap, utan även baseras på andra hänsyn som regionalpolitik, arbetsmarknadsfrågor eller personlig prestige. Regionernas självständighet gör det också svårare att implementera gemensamma riktlinjer och förhållningssätt.

Frågan om ojämlikheter i vården, såväl regionala som demografiska, har varit på tapeten i sjukvårdsdebatten det senaste decenniet. En lång rad rapporter och utredningar har skrivits, kommittéer och kommissioner har tillsatts. Myndigheter, ideella organisationer och privata initiativ har analyserat, pekat på konkreta exempel och föreslagit åtgärder.

Spegling av ojämlikheter i samhället 

I alla de rapporter och betänkanden som skrivits finns en röd tråd som säger att ojämlikheter i hälsa är en spegling av de ojämlikheter som finns i samhället i stort och sättet att skapa en mer likvärdig hälsa handlar i första hand om att långsiktigt förbättra levnadsvillkoren för personer i de lägre socioekonomiska grupperna.  Och visst är det så. Att minska rökning, alkoholkonsumtion, skräpmatsätande, övervikt och fetma samt stillasittande skulle få stora positiva effekter på folkhälsan. 

Avsaknad av idéer

Våren 2018 överlämnade den dåvarande regeringen propositionen ”God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik” till riksdagen. Propositionens beskrivning av verkligheten bygger till stora delar på de analyser och slutsatser som gjorts av Kommissionen för jämlik hälsa som arbetat på regeringens uppdrag sedan 2015. Dessvärre saknar propositionen konkreta förslag och idéer om hur trenden med ökande hälsoklyftor ska kunna brytas. De insatser som nämns är till största delen en uppräkning av vad regeringen redan gjort under mandatperioden. Inget nytänkande, inga strukturella grepp.

Handfast styrning krävs för förändring 

Ironiskt nog kom propositionen om folkhälsopolitiken bara några veckor efter propositionen om en ny tobakslag där regeringen aktivt avstod från att föreslå ett exponeringsförbud av tobak i butiker. En åtgärd som har en bevisat mycket positiv effekt när det gäller att begränsa nyrekryteringen av unga rökare.

Men även om man skulle lyckas förbättra de grundläggande förutsättningarna för en bättre hälsa i hela befolkningen är det ett arbete som i bästa fall ger resultat på lång sikt. Det mer akuta problemet med den stora skillnaden i cancerdödlighet mellan de socioekonomiska grupperna kräver andra verktyg och handfast styrning av arbetet inom sjukvården.

Vem tar ansvaret?

Kunskapen om exakt vad i vårdkedjan som bidrar till att socioekonomiskt svaga personer har högre dödlighet i cancer måste öka och fördjupas. Kraven på vårdgivarna måste bli tydligare när det gäller alla patienters rätt till ett bemötande och omhändertagande som leder till likvärdiga behandlingsresultat. Det räcker inte med att bara säga att vården ska vara jämlik, det måste också tas fram och implementeras effektiva verktyg som vårdpersonalen kan använda sig av för att säkerställa att den ofta omedvetna särbehandlingen av svagare grupper undviks.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen sträcker sig vårdens ansvar längre än till att ställa diagnos och utföra behandlingar. Den omfattar även det hälsoförebyggande arbetet. Om inte vårdgivaren har resurser eller kompetens att ta det ansvaret måste någon annan göra det. I strukturen för det preventiva hälsoarbetet är det mycket otydligt var det övergripande och konkreta ansvaret för folkhälsan ligger.

Politikerna har ett stort ansvar 

I den senaste överenskommelsen om den svenska cancervården mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, nämns de socioekonomiska ojämlikheterna överhudtaget inte. Om de som styr och skapar incitamenten för vårdgivarna inte prioriterar denna fråga, vem ska då göra det?

Här har politiken ett stort ansvar. Frågan om skillnad i medellivslängd och socioekonomiskt betingad överdödlighet i cancer kan inte sopas under mattan. Det är helt enkelt en alltför stor skamfläck för den svenska hälso- och sjukvårdspolitiken.