Prioriteringar i cancervården

För att fortsätta vara i världsklass måste Sveriges cancervård styras av tillgången till nya metoder, inte av begränsningar när det gäller personal och bäddar. Hur tar man sig ur de ständiga organisatoriska problemen? Förmodligen inte med mer skattepengar, politisk styrning och nitisk detaljplanering – istället behövs ett mer flexibelt tänkesätt och rätt prioriteringar.

I den bästa av världar hade Sveriges cancersjukvård kunnat koncentrera sig på en avgörande uppgift: Att se till att patienterna får tillgång till de modernaste behandlingsmetoderna och de senaste läkemedlen – allt för att uppnå bästa möjliga vårdkvalitet. Men sedan decennier tvingas hela hälso- och sjukvården istället ödsla tid och resurser på en rad permanenta problem.

Bemanningsproblem

Inom cancervården är personalfrågan ett återkommande bekymmer. Det rådande läget för bemanningen speglas av en enkätundersökning som genomfördes för Cancerfondsrapporten 2017. Den visade att 17 av 18 verksamhetschefer vid onkologiska kliniker saknar den personal de behöver – något som leder till bland annat förseningar, överbeläggning och till och med situationer där liv sätts på spel.

För vissa nyckelkompetenser är läget särskilt sårbart. Slutenvården tampas med ständig brist på cancersjuksköterskor. Ett annat bristyrke är patologer, där den ordinarie bemanningen i Sverige bara är hälften så stor som i jämförbara västländer, räknat per antal invånare. Detta trots att fyra av fem i denna yrkeskår fortsätter att vara aktiva trots att de har passerat pensionsåldern.

Snedfördelning av prioriteringar

Sedan decennier dras svensk sjukvård med en problematisk obalans mellan primärvården och den betydligt dyrare sjukhusvården. I takt med att kostnaderna för sjukvård ökar är det nödvändigt att omfördela resurserna. Ändå utgör kostnaderna för primärvården i dag bara cirka 17 procent av sjukvårdens totala nettokostnader. Skillnaderna inom landet är stora – från cirka 13 procent på Gotland till över 20 procent i Västra Götaland.

Kärnan i cancerbehandlingar är typisk sjukhusvård, men det finns en stor outnyttjad potential när det gäller att utnyttja primärvården bättre i vissa delar av vårdkedjan. Ett exempel är att utveckla primärvårdens möjligheter att upptäcka tumörer tidigt, genom till exempel utbildningsinsatser och samordning med specialistsjukvården. Ett annat exempel är att stärka de rehabiliterande insatserna. Båda dessa åtgärder kan – förutom att begränsa mänskligt lidande – spara mycket pengar.

Flaska och datorskärm

Inom cancervården är det kanske tydligaste jämlikhetsproblemet införandet av nya läkemedel. Det kan ta tre till fem år innan alla Sveriges onkologiska kliniker har uppnått samma policy för användningen.

Hot mot patiensäkerheten

Det svenska systemet med 21 regioner ger ett starkt ledarskap nära de medborgare man betjänar. Baksidan av myntet är att strukturen ligger som ett ständigt hinder för samordning och nationella satsningar. Tyvärr finns det en öppen motsättning mellan begreppen ”jämlik vård i Sverige” å ena sidan och ”decentraliserat självstyre”  å andra sidan. 

Ett flagrant exempel är landets journalsystem där bristen på samordning har lett till en hopplös röra av föråldrade och inkompatibla system. Bristen på överblick och användarvänlighet är inte bara ett administrativt problem – det är ett ständigt hot mot patientsäkerheten. Nu behövs journalsystem med automatisk, validerad överföring av relevanta data till alla kvalitets- och övriga register, så att inte dyrbar tid tas från patientnära arbete till detta manuella, tidsödande handarbete.

Skillnad mellan verklighet och vision 

Inom cancervården är det kanske tydligaste jämlikhetsproblemet införandet av nya läkemedel. Det kan ta tre till fem år innan alla Sveriges onkologiska kliniker har uppnått samma policy för användningen. På det här sättet krackelerar grunden för en jämlik tillgång av cancerläkemedel.

Dessa problem – plus många andra – gör att hälso- och sjukvården ibland har svårt att hänga med i den medicinska utvecklingen som rusar framåt som ett expresståg. Den här kontrasten syns särskilt tydligt inom cancervården eftersom den är komplex, resurskrävande och intensivt beforskad av både akademi och industri.

Å ena sidan bjuder medieflödet på ständiga anekdoter om köer, kaos och felbehandlingar. Å andra sidan görs stora framsteg inom cell- och molekylärbiologi, samtidigt som det ena cancerläkemedlet efter det andra genomgår klinisk prövning. Vidare ändrar teknisk innovation spelreglerna för kirurgi och strålbehandling och digitaliseringen erbjuder hisnande möjligheter. Resultatet blir att skillnaden mellan verklighet och visioner blir allt större, år från år.

Lösningar missar grundproblemet

Att tackla hälso- och sjukvårdens permanenta problem, samtidigt som man anpassar sig för framtidens förändringstempo, är en grannlaga uppgift. I ett sådant läge finns det tre standardmässiga sätt att visa politisk beslutskraft. Det första är att gå till ideologisk attack mot motståndarsidan. Det andra är att beställa nya utredningar på sådant som är ganska väl utrett. Det tredje är att hålla fram en påse pengar och säga att man ska hälla dem på problemet.

Patienternas behov i centrum 

Men sådana initiativ löser inte grundproblemen. Istället gäller det att rikta fokus mot resultatet – en god hälsa för befolkningen – och betrakta allting annat som underordnat. Målet måste vara ett följsamt system där vårdpersonal, i samarbete med patienter och närstående, styr prioriteringarna, snarare än administratörer. Incitament och strukturer ska vara sådana att patienternas behov står i centrum. It spelar en nyckelroll, men bara så länge den är utformad med användarvänlighet och samordning i fokus. Data ska samlas in kontinuerligt för att avläsa verkligheten och ge nya lärdomar – som kanske inte alltid är bekväma.

Inspireras av industrin 

Värdefull inspiration kan fås från industrin, där många företag har börjat tänka i nya banor och ändrar sina arbetsprocesser i grunden – allt för att hantera en omvärld där ”det enda konstanta är förändring”. Man undviker långsiktig detaljplanering, rensar ut improduktiva chefsroller, ökar tilliten till sin personal och försöker lägga besluten långt ut i organisationen. Personalen uppmuntras att utöka sina kunskaper och färdigheter varje dag, istället för att skickas på vidareutbildning vartannat år. Ny metodik implementeras löpande, snarare än språngvis. Produktion delas inte upp i faser – istället försöker man väva ihop produktion, kvalitetskontroll och logistik i ett enda flöde.

Sjukvårdspersonal

Ett stående motto i Cancerfondsrapporten har varit ”från vårdfabrik till kunskapsorganisation”. Och det är precis vad det handlar om: Att skapa en cancervård med största möjliga följsamhet när det gäller behandling, processer och kompetensförsörjning.

En lärande organisation

Det som måste bekämpas överallt är överplanering, rigiditet och stillastående. Istället för att öka komplexiteten måste man söka smarta, enkla lösningar genom strukturerade experiment i vardagen. Ett pedagogiskt exempel är att se på sättet på vilket beslutande organ arbetar. I dag präglas den offentliga sektorn fortfarande av att man måste invänta förplanerade datum för beslutsmöten. I en framtidsanpassad organisation vänder man på steken och kallar till sammanträde när ett viktigt beslut behöver tas. Andra exempel är att ha buffertkapacitet när det gäller beläggningen, eller att införa flexibel schemaläggning för patientbesök – allt för att fördela resurserna effektivare utifrån toppar och dalar när det gäller efterfrågan. Ny kunskap ska ständigt tillföras personalens beslutsstöd utan fördröjning.

”Från vårdfabrik till kunskapsorganisation”

Ett stående motto i Cancerfondsrapporten har varit ”från vårdfabrik till kunskapsorganisation”. Och det är precis vad det handlar om: Att skapa en cancervård med största möjliga följsamhet när det gäller behandling, processer och kompetensförsörjning. 

Detta arbete kan ske i samklang med de tre utvecklingsområdena i utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2): IT-stöd och processer, Smartare användning av medarbetares kompetens samt Planering av långsiktig kompetensförsörjning. En annan viktig framtidsanpassning inom cancerområdet är att se till att verksamheterna vid landets universitetssjukhus ackrediteras av OECI (Organisation of European Cancer Institutes) – ett par på nivån Comprehensive Cancer Center och resten på nivån Clinical Cancer Center. 

Tid att se över sjukvårdslagen 

Det är också tid att se över hälso- och sjukvårdslagen så att den får tydligare skrivningar om att Sveriges sjukvård ska utgå från forskningsfronten när man definierar vad medborgarna har rätt att kräva, och inte bara ställa vaga krav av typen ”god kvalitet med en god hygienisk standard”.

Nuvarande sjukvårdsorganisation bör diskuteras 

Därutöver bör nuvarande sjukvårdsorganisation med dubbelt huvudmannaskap (staten som ansvarig för forskning och utbildning, regionerna för vårdproduktion och kompetensförsörjning) diskuteras i grunden. Inte minst gäller detta universitetssjukvårdens framtida möjligheter att utvecklas och omsätta nya forskningsrön i praktiken samt att underlätta naturliga samarbeten mellan klinik och grundforskning. 

Allt kräver ett samarbete på nationell nivå som tvingar fram den obekväma frågan: kan detta genomföras samtidigt som Sverige har 21 självstyrande regioner?