Lovvärd lagstiftning källa till nya problem?

Debatten går het om den högspecialiserade vården. Välplanerad och effektiv nivåstrukturering är nödvändig om Sveriges cancerpatienter ska få bästa möjliga vård.  Sommaren 2018 beslutade riksdagen om en ny lagstiftning som ska förenkla det nationella samarbetet. Men frågan är om lagstiftarna har tänkt färdigt.

I takt med den medicinska och tekniska utvecklingen inom sjukvården ökar kraven på en effektiv arbetsfördelning. Ju mer ovanlig och/eller avancerad en behandling är, desto viktigare är det att den utförs av ett högt specialiserat vårdteam med rätt sorts resurser till sitt förfogande. Exempel på sådana operationer inom cancerområdet är äggstockscancer, olika typer av hjärntumörer och sarkom.

Forskning visar att centralisering är avgörande 

Det finns ett övertygande internationellt forskningsunderlag som visar att centralisering är avgörande för att upprätthålla hög vårdkvalitet och överlevnad, samt minska antalet komplikationer. Inte minst är det viktigt att teamen upprätthåller sina färdigheter genom att ständigt jobba i ”skarpt läge”. En typisk siffra i kirurgiska sammanhang är cirka 50 operationer per år för att uppnå bästa möjliga resultat, men detta kan variera kraftigt. 

När det gäller cancer har regionerna utrett frågor av den här typen sedan 2011 inom de regionala cancercentrumens (RCC) regi. Arbetet har lett till att tio cancerbehandlingar i dag är nationellt koncentrerade. Nivåstrukturering är det begrepp som brukar användas när sådan arbetsfördelning diskuteras. Vem ska utföra vad, och var ska det utföras när det gäller närsjukvård, sjukhusvård respektive högspecialiserad vård? 

Viktigt med volym

I april 2014 förordnades professor Måns Rosén av regeringen att utreda dessa frågor mer generellt och lämna förlag ”hur den högspecialiserade vården kan utvecklas genom en ökad koncentration”. Resultatet presenterades hösten 2015 i rapporten Träning ger färdighet. I kapitel åtta sammanfattas resultatet av studier som underbygger tesen om att det finns ett samband mellan hög volym (det vill säga högt antal operationer per år) och goda resultat. Några exempel från cancerområdet:

  • Internationella studier visar en lägre förekomst av inkontinens och impotens efter prostataoperation vid sjukhus och kirurgteam med högre volym. Ett talande faktum är att Martinikliniken i Tyskland, där man gör drygt 2 000 prostatacanceroperationer om året, uppvisar hälften så höga komplikationsfrekvenser som svensk sjukvård.
  • Studier kring bröstcancerkirurgi har påvisat signifikant bättre överlevnad om sjukhus och kirurgteam har hög volym.
  • En översiktsstudie om urinblåsecancer visade att dödligheten var nästan hälften så hög vid sjukhus med hög volym.

Till detta ska läggas det kanske mest talande nationella exemplet: efter centralisering av den avancerade kirurgin 2011 kunde Västra Götalandsregionen i Sverige påvisa en signifikant förbättrad överlevnad vid äggstockscancer.

Syftet är att skapa en jämlik vård 

Baserat på utredningen utformades en ny lag som började gälla 1 juli 2018. Den ersätter den tidigare rikssjukvården och fastslår en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården utifrån ett nationellt perspektiv. Syftet är att patienter ska få god och jämlik vård oavsett var i Sverige man bor.

Operation

Nivåstrukturering på nationell nivå påverkar resurs-hantering på såväl regional nivå som regionssnivå.

I denna beslutsprocess kommer Socialstyrelsen att ha en ledande roll. Via sakkunniggrupper och genom breda remisser ges professionen möjlighet att säga sitt. Enligt den tidplan som lagts fram kommer hela vårdsystemet att ha gåtts igenom, område för område, till hösten 2022.

Nödvändigt arbete – men många problem

För att hantera dagens och framtidens utmaningar kring högspecialiserad vård är det nödvändigt med en reformering av Sveriges sjukvård – om detta råder bred konsensus. Om processen går att genomföra utan onödiga dröjsmål kan många liv räddas. I grund och botten är det lovvärt att en ny lagstiftning håller på att genomdrivas. Men samtidigt finns det både problem och frågetecken.

Tidsplanen är svår att hålla

Enligt den tidsplan som tagits fram ska hela systemet för högspecialiserad vård genomdrivas på mindre än fem år. Detta omfattar kunskapsunderlag, beslut och införande för hundratals vårdområden, fördelade på 18 programom-råden. Visserligen finns sammanställd erfarenhet från RCC-arbetet med nivåstrukturering, men denna går knappast att använda som en karbonkopia för andra diagnosområden. Som jämförelse kan sägas att samordningen av rikssjukvården hanterade ett femtontal diagnoser under loppet av ett decennium (utgående från proposition 2005/06:73 Nationell samordning av rikssjukvården).

Akutsjukvården kan komma i kläm

Förutsättningarna för akutsjukvård, inklusive transporter, kommer att påverkas – inte minst när det gäller mindre kirurgiska kliniker ute i landet. 

Ersättningssystemen måste ses över

I propositionen konstateras att det behövs nationella prisöverenskommelser, och att regionerna bör samordna priserna. Detta kan bli en segdragen process.

Omstruktureringen skapar dominoeffekt

När resurser för högspecialiserad vård börjar flyttas runt i Sverige uppstår hål, stockningar och krockar – det gäller personal, lokaler, utrustning och infrastruktur. Då en verksamhet förläggs till ett sjukhus kan det innebära att andra verksamheter måste flyttas. Detta innebär att regionen som tar in en högspecialiserad verksamhet med stor sannolikhet kommer att behöva göra komplicerade rockader. Kort sagt: Nivåstrukturering på nationell nivå påverkar nivåstrukturering och resurshantering på såväl regional nivå som inom varje sjukvårdsregion.  

En positiv erfarenhet från RCC:s nivåstruktureringsarbete är att intresset från regionernas sida har varit stort när det gäller att ta hand om olika verksamheter. Men frågan är om det kommer att vara lika populärt att ansöka om verksamheter när ett par hundra har fördelats och dominoeffekterna har stökat om i regionsstrukturerna.

Problematisk symbios och lagen

Kirurgi i alla dess former är något som kommer att påverkas starkt av det kommande systemet för högspecialiserad vård. Det gäller inte minst yrkespersoner och kliniker som är engagerade i två eller fler olika diagnosområden. Deras professionella profil skär alltså på tvären genom de 18 programområden som definierats. 

Att upprätthålla yrkesskicklighet 

Från professionen framförs nu ett antal farhågor som rör lokalisering, kompetensförsörjning och tillgänglighet. Framför allt är det platser där det bedrivs akut kirurgisk verksamhet som berörs. Enkelt beskrivet handlar det om att mindre kliniker behöver en viss mängd planerade canceroperationer varje år för att kirurgteamen ska upprätthålla sin yrkesskicklighet och ha tillräckligt att göra. Vidare finns en koppling mellan kirurgisk behandling av cancer och vissa godartade men likväl tekniskt mycket komplicerade tillstånd; en uppdelning mellan ”benign” respektive ”malign” kirurgi är inte alltid ändamålsenlig.

Det här är ett dilemma som kan betraktas ur två motstridiga synvinklar. Som exempel kan man ta bukkirurgi.

  • Å ena sidan behövs bukkirurgisk kompetens jämnt utspritt i landet så att liv kan räddas i samband med till exempel olycksfall med stora blödningar i bukområdet. 
  • Å andra sidan vore det en märklig situation om till exempel patienter med tjock- eller ändtarmscancer inte opereras av landets främsta experter på just denna typ av cancerkirurgi och istället utgör ”övningsfall” för lokala bukkirurger med bredare verksamhet.

Det bör understrykas att exemplet ovan är kraftigt förenklat. Det handlar aldrig om att ställa en diagnos mot en annan, utan om att upprätthålla bredd, handlingsfrihet och utvecklingsmöjligheter för den lokala verksamheten.

Transportmöjligheter en avgörande faktor 

Här behövs ett nära samarbete mellan politiker, sjukvårdsledningar, vårdprofessionella och patientföreningar. Utgångpunkten är att bestämma vilka akutkirurgiska enheter som måste behållas med tanke på patientsäkerhet och jämlik vård. En avgörande faktor är transportmöjligheterna. Utifrån detta fattas sedan beslut om var verksamheten ska bedrivas. Viktigt är att inte stirra sig blind på enskilda kompetenser, till exempel kirurger och narkosläkare – istället måste man se till hela de multidisciplinära teamen som är involverade i vården av patienten.

Varning för konflikter

Hela nivåstruktureringsarbetet är en färd in i det okända. Sannolikt kommer det att visa sig snabbt om planen fram till 2022 kommer att hålla. Att nivåstruktureringen måste äga rum över huvud taget är en direkt följd av att världen förändras och att den medicinska utvecklingen rusar framåt. Eftersom ett sådant arbete är komplext och bygger på en följsam förhandlingskultur är det också ömtåligt för konflikter.

Dessvärre finns det falanger i Vårdsverige som bestämt sig för att spela ett tufft spel, snarare än att söka kompromisser och samförstånd och att sätta patienternas behov i främsta rummet. Detta speglades bland annat av de uppmärksammade Dokument inifrån-reportagen på SVT under våren 2018. Visserligen gjorde reportagen en viktig genomlysning av brister hos utredningsunderlaget och angelägna strukturproblem, men samtidigt gav de en onödigt konfliktfylld bild av förhållandet mellan länssjukhus och universitetssjukhus.

Patientsäkerheten i första hand 

Det finns ingen anledning att elda på konflikter och motsättningar när tusentals av de mest efterfrågade yrkespersonerna inom olika medicinska områden ska komma överens. I många fall kommer det att uppstå vinnare och förlorare där erfaren personal måste finna sig i att lämna över verksamhet de har bedrivit i åratal till kolleger i andra delar av landet. Detta kommer naturligtvis att skapa spänningar och besvikelser. Men så länge processen skapar bättre vård för patienter måste de professionella kraven stå tillbaka. Det motsatta gäller också: Om resultatet inte blir bättre vård utan bara bättre villkor för professionen, finns det ingen anledning att förändra sådant som fungerar.

Ny teknik spelar en allt viktigare roll 

Slutligen finns det en viktig komponent som måste få mer uppmärksamhet i debatten: digitaliseringen. Många av de scenarier som står i centrum av nivåstruktureringsarbetet påverkas också starkt av nya digitala tillämpningar. Redan i dag utnyttjas till exempel videoteknik för att låta seniora kirurger på en klinik vägleda mindre erfarna kolleger på en annan klinik. I framtiden kommer system byggda på robotik och artificiell intelligens att spela en allt viktigare roll för högspecialiserad vård. Ju mer förfinad sådan teknik blir, desto mindre spelar det roll var experten befinner sig, rent geografiskt.