Foto: Scandinav.

Utbildningsnivå påverkar risken att dö i cancer

Cancer är i hög grad en studie i ojämlikhet. Trots en lagstadgad rätt till jämlik vård löper personer med låg socioekonomisk status betydligt högre risk att dö i cancer jämfört med välbeställda personer. Flera rapporter och utredningar från de senaste åren pekar på stor ojämlikhet inom svensk sjukvård men ingenting tyder på att utvecklingen går åt rätt håll. 

I en rapport framtagen av EY på uppdrag av Cancerfonden har data för åren 1998–2015 hämtats från Socialstyrelsens cancerregister respektive dödsorsaksregister.

Skillnader i insjuknande och dödlighet har analyserats för alla rapporterade maligna tumörer sammanlagt samt för tio specifika cancersjukdomar utifrån de drabbade personernas kön, ålder, utbildning och bostadsort. Rapporten bekräftar och förstärker den bild av ojämlikhet kopplad till socioekonomisk status som bland annat konstaterades i en liknande studie från Socialstyrelsen 2011.

Vad gör EY?

EY är ett av världens ledande företag inom ekonomisk rådgivning och revision. EY gör också analyser av samhällsfrågor som exempelvis sjukvård och förebyggande hälsoarbete. EY har över 250 000 medarbetare över hela världen.

Högst dödlighet bland lågutbildade män

Sett till all cancer är det ingen större skillnad på risken att insjukna i cancer mellan låg- och högutbildade personer. Däremot är dödligheten betydligt högre bland personer som har utbildning under gymnasienivå. Bland män med endast grundskoleutbildningen är dödligheten som störst. Det finns inte någon enkel förklaring till de stora skillnaderna i dödlighet mellan de olika socioekonomiska grupperna. I de studier som gjorts och baserat på dagens kunskap kan man se tre huvudsakliga påverkansfaktorer:

  • Individuella förutsättningar
  • Vårdgivarens agerande
  • Styrning av vård och samhälle

 

Insjuknande all cancer 1998–2015

Trend över insjuknande i all cancer uppdelad på kön och utbildningsnivå. Åldersstandardiserad enligt befolkningen år 2010.

Dödlighet all cancer 1998–2015

Trend över dödlighet i all cancer uppdelad på kön och utbildningsnivå. Åldersstandardiserad enligt befolkningen år 2010.

Individuella förutsättningar

Det är sedan länge känt att cancerrisken i stor utsträckning påverkas av hur människor lever sina liv. Ett ohälsosamt beteende i form av exempelvis rökning, fysisk inaktivitet, onyttig mat, alkohol och överdrivet solande är alla var för sig faktorer som ökar risken för att insjukna i cancer. Det är också väl kartlagt att det individuella beteendet skiljer sig åt mellan socioekonomiska grupper och att förekomsten av cancer går att koppla till det beteendet. I den rapport som EY tagit fram på uppdrag av Cancerfonden jämförs insjuknandet per 100 000 invånare för tio olika cancerdiagnoser samt övrig cancer uppdelat på utbildningsnivåerna förgymnasial, gymnasial och eftergymnasial.

Socioekonomisk status (SES) och grupper kan delas in efter olika kriterier. Det kan vara utbildningsnivå, inkomst, bostadsområde, yrkeskategori etcetera. Erfarenhetsmässigt har det visat sig att vilka kriterier man än använder sig av när man studerar kopplingen mellan social status och hälsa blir utfallet likartat.

EY liksom Socialstyrelsen har i sin rapport valt att använda utbildning som sorteringskriterium. Beteckningen låg definieras med förgymnasial utbildning. Beteckningen mellan definieras med 2- eller 3-årig gymnasial utbildning. Beteckningen hög definieras med eftergymnasial utbildning inklusive forskarutbildning.

För sju av diagnoserna och övrig cancer är insjuknandet högre eller lika högt för dem med grundskola som högsta utbildning jämfört med dem som har gymnasie- eller eftergymnasial utbildning. För tre av diagnoserna – bröst- och prostatacancer samt malignt melanom – ökar risken för insjuknande i takt med utbildningsnivå, högre utbildade personer drabbas oftare av någon av dessa diagnoser. Dödligheten är däremot högre eller lika hög för lågutbildade inom samtliga diagnoser utom för malignt melanom där dödligheten är något lägre.

Ojämlik vård

Sammanlagt skulle cirka 2 900 liv per år räddas om alla patienter inom alla cancerdiagnoser hade lika hög överlevnad som dem med eftergymnasial utbildning. Det är i stort sett samma nivå som Socialstyrelsen kom fram till i sin rapport från 2011. Siffrorna talar sitt tydliga språk. Den vetenskapliga utvecklingen och de medicinska framstegen kommer inte alla till del. Den stora frågan är förstås – varför?

bild ovanifrån på fyra personer som pluggar med datorer, bocker, kollegieblock och hörlurar

Foto: Scandinav

Lågutbildade avstår från vård

Det är känt att benägenheten att söka vård och delta i screeningprogram skiljer sig mellan olika grupper. Personer med enbart grundskoleutbildning avstår oftare från vård och det finns indikationer på att personer i lägre socioekonomiska grupper deltar i screening i mindre omfattning. Patienter från högre socioekonomiska grupper följer behandlings- och läkemedelsrekommendationer i större utsträckning än personer från lägre socioekonomiska grupper. Det finns även stöd för att vissa grupper kan ha svårare att förstå och använda information om sin egen hälsa och sjukdom, vilket kan få negativa konsekvenser för en pågående behandling.

Högutbildade ställer högre krav

Förmågan att ställa krav på vårdgivare skiljer sig också mellan olika grupper. Tidigare forskning har visat att personer med högre utbildning generellt sett får mer tid för frågor och önskemål i mötet med vården. Det kan i sin tur bero på att resursstarka personer kan ha lättare att orientera sig i vårdsystemet och argumentera för sin sak. En svensk studie har visat hur vårdpersonal uppfattar patienter med högre utbildning som mer pålästa, mer krävande och ibland svåra att resonera med. Samtidigt anger vårdpersonalen att personer med lägre utbildning ställer färre frågor och uppfattas som mer tillbakadragna och medgörliga än övriga. Alla ovanstående faktorer har förstås betydelse men kan inte ensamma förklara de stora skillnaderna i dödlighet.

Socioekonomiska grupper kan delas in efter olika kriterier. Det kan vara utbildningsnivå, inkomst, bostadsområde, yrkeskategori etcetera. Erfarenhetsmässigt har det visat sig att vilka kriterier man än använder sig av när man studerar kopplingen mellan social status och hälsa blir utfallet likartat. EY liksom Socialstyrelsen har i sin rapport valt att använda utbildning som sorteringskriterium.

Att människor lever sina liv olika är uppenbart. Att vi har olika förutsättningar för att styra våra val och påverka vår livsstil får konsekvenser för hälsan. Men är det rimligt att dessa skillnader följer med oss in på vårdcentraler, läkarmottagningar och kliniker? Man skulle kunna tro att, precis som hälso- och sjukvårdslagen säger, alla människor får en likvärdig behandling i vården, oavsett inkomst, utbildning eller härkomst. Men så verkar det inte vara.

Vårdgivarens agerande

Tidigare studier har visat på flera ojämlikheter som uppstår i själva vårdkedjan, från diagnostisering till behandling och rehabilitering.  Skillnaderna som uppstår kan ibland vara motiverade, utifrån att olika individer kan ha olika behov. Men det finns också omotiverade skillnader, som exempelvis beror på att vårdpersonalen bidrar till ojämlikhet i mötet med patienten.

silhuetten av två äldre kvinnor med rollator som går mot ljuset genom gångtunnel i cement

Enligt lag har alla människor i Sverige rätt till likvärdig hälso och sjukvård. Men statistiken visar på att verkligheten ser annorlunda ut. Foto: Scandinav

Demografiska skillnader i diagnos och behandling

Sannolikheten att få en korrekt cancerdiagnos i ett tidigt tumörstadium varierar mellan olika grupper. En utvärdering genomförd av Socialstyrelsen har lyft fram att personer med kortare utbildning får sämre tillgång till de åtgärder inom diagnostik som rekommenderas i de nationella riktlinjerna. Till exempel får högutbildade män med prostatacancer genomgå skelettundersökning i större utsträckning än lågutbildade, och högutbildade med lungcancer har kortare väntetider från remiss till diagnos. De studier som gjorts visar också att olika demografiska och socioekonomiska grupper erbjuds olika behandling. Socialstyrelsen har exempelvis konstaterat att personer med kortare utbildning generellt sett får sämre tillgång till den behandling som rekommenderas i de nationella riktlinjerna.

Individuella riskfaktorer för att insjukna och avlida

Styrning av vård och samhälle:

  • Olika geografiska förutsättningar
  • Välfärdsinstitutioner
  • Fysisk miljö
  • Sociala och ekonomiska klyftor
  • Styrning och incitament 

Vårdgivarens agerande:

  • Generalisering
  • Värdegrund, normer och förutfattade meningar
  • Otillräcklig anpassning 

Individ:

  • Samsjuklighet
  • Genetiska förutsättningar
  • Demografi och socioekonomi
  • Vårdbeteende
  • Hälsobeteende

Orsaksmodell över de faktorer som påverkar en individs risk att insjukna och avlida i cancer, utvecklad av EY med inspiration av Kilbourne 2006.

Skillnader i rehabilitering

Förutom skillnader i diagnostisering och behandling har andra studier även visat på skillnader i rehabilitering mellan olika grupper. Resultaten indikerar att lågutbildade, män och äldre blev remitterade till rehabilitering i mindre utsträckning än övriga. Den bild som framtonar är med andra ord att personer i grupper med låg social eller socioekonomisk status inte får samma bemötande, utredningar och behandlingar som personer i mer privilegierade grupper. Det ska i sammanhanget understrykas att det inte finns ett bemötande eller en behandling som passar alla. Varje patient borde bedömas utifrån sina individuella förutsättningar. Problemet är att så inte sker.

Istället är risken stor att vårdgivaren generaliserar utifrån förutfattade meningar om olika grupper. I en rapport från Vårdanalys konstateras att personalen inom vården exempelvis använder tidigare erfarenhet om en viss grupp och drar slutsatser som på gruppnivå kan vara legitima men som inte stämmer för den enskilda individen. Detta kan vara en bidragande orsak till att personer i lägre socioekonomiska grupper oftare får en sämre behandling än personer i de högre skikten.

Vårdanalys är en myndighet som bland annat följer upp och analyserar hälso- och sjukvård och omsorg ur ett patient- och medborgarperspektiv.

Styrning av vård och samhälle

Hur vårdgivare agerar i olika situationer beror i hög grad på de riktlinjer och den struktur som organiserar sjukvården. Sveriges decentraliserade modell med 21 självständiga landsting är på många sätt en drivbänk för egna idéer, lokala lösningar och traditioner som inte alltid bottnar i enbart evidens och vetenskap utan även baseras på andra faktorer som regionalpolitik, arbetsmarknadsfrågor eller personlig prestige.

Landstingens självständighet gör det också svårare att implementera gemensamma riktlinjer och förhållningssätt. Frågan om ojämlikheter i vården, såväl regionala som demografiska, har varit på tapeten i sjukvårdsdebatten det senaste decenniet. En lång rad rapporter och utredningar har skrivits, kommittéer och kommissioner har tillsatts. Myndigheter, ideella organisationer och privata initiativ har analyserat, pekat på konkreta exempel och föreslagit åtgärder. Ändå har ingenting blivit bättre.

Socioekonomiska klyftor tenderar att öka

Vissa regionala skillnader inom cancervården har minskat något, men de socioekonomiska klyftorna tenderar snarare att öka. I alla de rapporter och betänkanden som skrivits finns en röd tråd som säger att ojämlikheter i hälsa är en spegling av de ojämlikheter som finns i samhället i stort, och sättet att skapa en mer likvärdig hälsa i första hand handlar om att långsiktigt förbättra levnadsvillkoren för personer i de lägre socioekonomiska grupperna. Och visst är det så.

Att minska rökning, alkoholkonsumtion, skräpmatsätande, övervikt och fetma och stillasittande skulle få stora positiva effekter på folkhälsan. Åtgärder som skulle uppnå denna effekt lyser dock med sin frånvaro. Ett färskt exempel på den flathet som råder inom hälsopolitiken är att den sittande regeringen nyligen beslutade att avstå från att föreslå ett exponeringsförbud av tobaksprodukter, trots att det finns klara bevis för att ett sådant förbud i hög grad minskar nyrekryteringen av unga rökare. Men även om man skulle lyckas förbättra de grundläggande förutsättningarna för en bättre hälsa i hela befolkningen är det ett arbete som i bästa fall ger resultat på lång sikt. Det mer akuta problemet med den stora skillnaden i cancerdödlighet mellan de socioekonomiska grupperna kräver andra verktyg och handfast styrning av arbetet inom sjukvården.

Siffrorna talar sitt tydiga språk. Den vetenskapliga utvecklingen och de medicinska framstegen kommer inte alla till del. Den stor frågan är förstås - varför? 

Kunskap om vårdkedjans brister måste öka

Kunskapen om exakt vad i vårdkedjan som bidrar till att socioekonomiskt svaga personer har högre dödlighet i cancer måste öka och fördjupas. Kraven på vårdgivarna måste bli tydligare när det gäller alla patienters rätt till en likvärdig behandling. Medicinskt omotiverade skillnader i diagnos- och behandlingsmetoder måste bannlysas.

I 2018 års överenskommelse om den svenska cancervården mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) nämns de socioekonomiska ojämlikheterna överhuvudtaget inte. Om inte de som styr och skapar incitamenten för vårdgivarna att prioriterar denna fråga, vem ska då göra det? 2 900 skulle kunna överleva. Regeringen säger sig ha ambitionen att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation. Det låter fint. Men en generation är cirka 25 år och varje år dör 2 900 personer som skulle vara vid liv om de, statistiskt sett, hade samma dödlighet i cancer som personer med eftergymnasial utbildning.

En rimlig åtgärd borde därför vara att prioritera en strategi som leder till en snabb minskning av den socioekonomiskt relaterade överdödligheten i cancer. I flera av de rapporter och utredningar som gjorts med fokus på de socioekonomiska ojämlikheterna i vården finns mer eller mindre konkreta förslag till åtgärder som skulle kunna utgöra basen i en sådan strategi.

Det är hög tid att ansvariga politiker tar dem till sig och fattar beslut som leder vården i rätt riktning.

Samband mellan cancer och dödsorsak

EY:s studie är baserad på den del av den svenska populationen som har insjuknat i cancer under åren 1998–2015 samt avlidit i cancer under samma tidsperiod. Flera av analyserna är baserade på ett genomsnitt från åren 2011–2015. Studien inkluderade totalt 973 352 fall av insjuknande och 407 428 dödsfall i cancer. 

Information om dödlighet i all cancer samt i de tio separata cancerdiagnoserna hämtades från det nationella dödsorsaksregistret.

Information om de insjuknade och avlidna individernas kön, ålder, utbildningsnivå och bostadsort fanns anslutna till cancerregistret och dödsorsaksregistret och behövde därför inte hämtas separat. Därtill kunde data om populationsstorlekar erhållas från Statistiska centralbyråns (SCB) register.

De få fall som gällde insjuknande och dödlighet i bröstcancer bland män exkluderades från dataunderlaget.


Cancerfonden anser:

  • Att regeringen ska initiera ett arbete för att göra data tillgänglig för analys av skillnader i cancervården, inklusive screening och vaccinationer, kopplade till socioekonomiska grupper.
  • Att regeringen ska ge RCC ett särskilt uppdrag att skapa öppna jämförelser över ojämlikhet i cancervård, inklusive screening och vaccination, samt uppdrag att arbeta fram och utvärdera effektiva insatser för en jämlik cancervård.
  • Att landstingen senast 2020 ska ha upprättat mätbara mål, som därefter  kontinuerligt följs upp, för arbetet för en jämlik cancervård, inklusive screening och vaccinationer.
  • Att samtliga vårdutbildningar ska innehålla ökat fokus på socioekonomiska skillnader i hälsa och vårdbehov.

Läs hela Cancerfondsrapporten