Vem äger folkhälsan?

Att förebygga ohälsa och sjukdom är en av de mest lönsamma investeringar ett samhälle kan göra för sina medborgare. Effektiva preventiva insatser kan leda till stora kostnadsbesparingar. Enbart cancer beräknas om bara ett par decennier kosta närmare 70 miljarder kronor per år.  

Sedan 1980-talet har utredningar, kommittéer, propositioner och omorganisationer som berör folkhälsopolitiken avlöst varandra. Trots, eller möjligen på grund av, detta har politikerna haft anmärkningsvärt svårt att anpassa och forma folkhälsopolitiken utifrån det moderna samhällets utmaningar.

Orden som beskriver syftet med politiken är ofta oklanderliga och ambitionsnivån synbart hög men i praktiken lider den svenska folkhälsopolitiken av svag politisk styrning, diffus ansvarsfördelning, otydliga mål och avsaknad av strategier och handlingsplaner inom flera centrala områden, inte minst när det gäller att stödja medborgares önskan om hälsosammare levnadsvanor. 

Cancerfonden anser

  • Att en nationell strategi och handlingsplan med tydliga mål ska tas fram för hälsosamma levnadsvanor och bättre folkhälsa.
  • Att ansvariga myndigheters arbete med icke smittsamma sjukdomar ska förtydligas och förstärkas.
  • Att en tydlig samordnande funktion för styrning och uppföljning av det förebyggande hälsoarbetet regionalt och kommunalt upprättas.

Effekterna av dessa brister är dessvärre inte det minsta otydliga. Hälsoklyftorna i samhället ökar. Medellivslängden bland kvinnor med låg utbildningsnivå och inkomst sjunker. Över hälften av befolkningen har övervikt eller fetma.   

Politiken har inte hängt med

Cirka 7 procent av den vuxna befolkningen i Sverige röker fortfarande dagligen och i vissa utsatta socioekonomiska grupper är andelen rökare 20 procent eller högre. Tiotusentals skolungdomar börjar dessutom röka varje år. Den trend med hälsosamma vanor i form av nyttigare mat och fysisk aktivitet som kunnat skönjas de senaste åren har inte nått samhällets alla skikt. 

Folkhälsopolitiken och det förebyggande arbetet har helt enkelt inte hängt med i samhällsutvecklingen och de som drabbas är i första hand personer i grupper med låg ekonomisk status.  

Hur har det blivit så här?

Hur har det blivit så här? Varför lyckas inte det politiska systemet rå på ojämlikheter när det gäller hälsa? Hur kommer det sig att skillnaderna ökar mellan de socioekonomiska grupperna? Är den svenska folkhälsopolitiken och det förebyggande arbetet optimalt anpassade och organiserade efter de behov som finns i det samhälle som vuxit fram sedan 1980-talet? 

En pojke stor vid en skärbräda och skär i ett äpple.
Foto: Melker Dahlstrand

Den senaste statliga utredningen som gått på djupet gällande folkhälsopolitiken och det förebyggande hälsoarbetet är Kommissionen för jämlik hälsa. Utredningen pågick mellan 2015 och 2018 och resulterade i tre betänkanden som analyserar det folkhälsopolitiska ramverket och presenterar konkreta förslag på hur arbetet skulle kunna förbättras genom att organiseras på ett mer ändamålsenligt vis. 

Brist på tydliga mål

Ett centralt tema i utredningens slutsatser är att folkhälsopolitikens ramverk är bra tänkt men att bristen på tydliga delmål och oklar ansvarsfördelning gör den svår både att genomföra och följa upp. 

Det folkhälsopolitiska området är, som det kallas, tvärsektoriellt. Det betyder att flera olika departement inom regeringen, myndigheter och andra samhällsfunktioner ska kunna väga in folkhälsopolitiska hänsyn i sin verksamhet.

Ingen myndighet äger frågan 

En genomgång visar att ett 40-tal myndigheter samt länsstyrelserna formellt har ett sådant ansvar. Alla regioner och kommuner har också ett uttalat folkhälsouppdrag på regional och lokal nivå. Ingen myndighet äger dock frågan om folkhälsa eller har huvudansvar för att driva igenom folkhälsopolitiska åtgärder över sektorsgränserna och ställa krav på aktörerna.  

En tvärsektoriell struktur är inte fel i sig, men utan övergripande styrning och ett tydligt ägarskap som spänner över sektorerna är risken överhängande att åtaganden faller mellan stolarna och att det som görs inte följs upp på ett systematiskt vis. Det blir, som det heter, ”allas uppdrag men ingens ansvar”.  

Tomater, färska kryddor och två skålar som är fyllda med lagerblad och peppar.
Foto: Melker Dahlstrand

Matvanor

Mat som minskar risken att drabbas av cancer innehåller en stor andel grönsaker, bönor, fullkornsprodukter och frukt – livsmedel som är rika på vitaminer, mineraler och fibrer. Rött kött och charkuterier som korv, bacon och skinka är kopplade till en ökad risk för cancer

Läs mer om mat och cancer

Otydliga uppdrag 

När grunden för dagens folkhälsopolitik lades via Folkhälsopropositionen 2003 antogs ett övergripande mål: ”Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen”.

Samtidigt uttalades ambitionen att tydliggöra och stärka myndigheternas roll i arbetet mot detta mål. Denna ambition har dock sakta men säkert klingat av och i dag är det endast två av 40 myndigheter, utöver Folkhälsomyndigheten och länsstyrelserna, som har konkret formulerade uppdrag för hälsa och folkhälsa i sina instruktioner från regering och riksdag. Att lägga ansvaret på myndigheterna för deras svala relation till folkhälsoarbetet vore dock både fel och kontraproduktivt.  

Samordning är avgörande 

Den bild som framtonar av styrningen av folkhälsoarbetet under 2000-talet är istället en politisk oförmåga, eller möjligen okunskap, om hur det övergripande folkhälsopolitiska målet ska förvaltas så att det faktiskt skulle kunna nås. De utredningar, propositioner och andra politiska beslut med bäring på folkhälsan som gjorts mellan 2003 och 2015 har snarare försvagat än stärkt möjligheterna till samordnade och effektiva, förebyggande insatser. 

Kommissionen för jämlik hälsa är dock tydlig med att just samordning mellan aktörerna och uppföljning av arbetet är avgörande för att lyckas höja hälsonivån i hela befolkningen. I sitt andra delbetänkande, För en god och jämlik hälsa –  en utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4) visar de på de mest allvarliga bristerna i nuvarande struktur. Se fem exempel här till vänster.  

Brist på övergripande ansvar 

Sammanfattningsvis kan man konstatera att bristen på övergripande ansvar och ägarskap är det huvudsakliga problem som genomsyrar det haltande arbetet med att förebygga ohälsa.

Som framgått tidigare i detta avsnitt behöver det inte vara fel att flera av samhällets aktörer är inblandade i folkhälsoarbetet, tvärtom är det nödvändigt för att uppnå önskad effekt. Men lika mycket som att många händer kan få mycket gjort, krävs det en samordning och styrning för att undvika kontraproduktiva insatser och för att skapa synergier mellan aktörerna.  

Konflikt med andra politikområden

Det finns även anledning att stärka det folkhälsopolitiska perspektivet när det hamnar i konflikt med andra politikområden, till exempel i samband med lagstiftning. Ett färskt exempel är från tobaksområdet där ett utredningsförslag om att införa neutrala cigarettförpackningar (utan logotyper och lockande färgsättning) inte kunde genomföras med hänvisning till den grundlagsstadgade tryckfrihetsförordningen.

Självklart ska grundlagen följas men spridning av rent kommersiella budskap som bevisligen leder till ohälsa och för tidig död för tusentals människor borde rimligen inte få fortgå med hänvisning till tryckfriheten. Det har ju gått alldeles utmärkt att förbjuda marknadsföring av tobak i andra kanaler.   

Socioekonomiska skillnader stärks 

Det som sker just nu i västvärlden är något som hälsoforskarna kallar för välfärdsparadoxen. Välfärden är systemet med sociala skyddsnät, skola för alla, sjukvård via skattsedeln med mera för att ge alla medborgare likvärdiga möjligheter att leva och utvecklas.

Men parallellt med att grunden för välfärden, ekonomin, vuxit har de gemensamt finansierade institutionerna, som skola, sjukvård och sjukvårdsförsäkringar fått minskade resurser. Nedskärningarna drabbar i första hand de med låg utbildning och inkomst och förstärker därmed de socioekonomiska skillnaderna.  

Allt svårare att leva hälsosamt 

Den ekonomiska tillväxten har också givit kommersiella aktörer en enorm kundbas för sina produkter och tjänster. I princip alla har råd med snabbmat, godis, sockersötade drycker, med mera. Medborgarnas gemensamma institutioner, stat, region och kommuner har hamnat på efterkälken och alltför sent insett, eller saknat resurser, för att hantera välståndets baksidor och ge stöd till dem som behöver det för att kunna leva ett bra och hälsosamt liv. 

En person står med en varukorg fylld med chips
Foto: Melker Dahlstrand

Fria val och kommersiella intressen 

Ett framgångsrikt förebyggande hälsoarbete tar sin utgångspunkt i samspelet mellan individ och samhälle och kan ses som ett kontrakt eller en överenskommelse som reglerar vissa saker till båda parters fördel. Inom en mängd andra områden som skulle kunna anses inkräkta på individens fria val, finns detaljerade lagar och regleringar som beskriver samhällets förväntningar och som uttryckligen förbjuder vissa beteenden och handlingar.  

Den konflikt som tidvis utmålas mellan individens fria val och behovet av gemensamma regleringar kan ibland används för att dölja kommersiella intressen som gynnas av att människor har levnadsvanor som inte är hälsosamma.

Förbud mot rökning på restauranger 

Ett av de tydligaste exemplen på det är från början av 2000-talet när ett förbud mot rökning på restauranger debatterades. Tobaksindustrin försökte få förbudet att framstå som ett intrång i individens frihet och ett hot mot restaurangbranschens lönsamhet.

Tobaksindustrin lyckades få med sig restaurangernas arbetsgivarorganisation på tåget och fick dem att driva lobbyarbetet mot förbudet med argumentet att folk skulle sluta gå på krogen om de inte fick röka. När förbudet, trots den massiva kampanjen, ändå infördes visade det sig vara precis tvärtom. Människor strömmade till krogarna, alla vittnade om hur skönt det var att slippa tobaksröken och krögarna välkomnade generat den ökande omsättningen. 

En utvecklad folkhälsopolitik? 

Den faktor som i störst omfattning påverkar hälsan negativt för människor i Sverige och andra länder, och som haft en jämförbar ekonomisk och social utveckling de senaste 50-60 åren, är levnadsvanorna. Som framgår i kapitlet Övervikt orsakar tusentals cancerfall finns prognoser som spår att övervikt och fetma i en framtid kan komma att passera rökning som den största påverkbara riskfaktorn för cancer och för tidig död. 

Det betyder att det är hög tid att agera och skapa en struktur för folkhälsoarbetet med tydligt ägarskap och en tydlig ansvarsfördelning. Så hur ser agendan ut för att nå dit? Har analysen och rekommendationerna från Kommissionen för jämlik hälsa fått fäste i det politiska ledarskapet? Eller är man kvar i samma fålla där man befunnit sig de senaste 15 åren? 

En kvinna bryter isär en cigarett

Rökning

Rökning är den enskilt största påverkbara orsaken till cancer. Att inte röka är därför det bästa sättet att minska sin risk att få cancer. Det är aldrig för sent att sluta röka, cancerrisken minskar allt eftersom tiden går efter rökstoppet.

Läs mer om rökning

Färre målområden 

De flesta experter är i dag överens om att en grundläggande förutsättning för att åstadkomma en verkningsfull och bestående förbättring av folkhälsan är att utjämna skillnader i hälsa mellan samhällets olika socioekonomiska grupper. Detta uttrycks också i det nya övergripande folkhälsopolitiska målet i regeringens proposition God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (Prop. 2017/18:249) som antogs av riksdagen i juni 2018:  

”Det övergripande målet för folkhälsopolitiken ska vara att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation”.   

Riksdagen beslutade också, på förslag från regeringen, att minska folkhälsopolitikens målområden från elva till åtta. Regeringen föreslog dessutom ett delmål: Ett samhälle som främjar ökad fysisk aktivitet och bra matvanor för alla. Delmålet saknas i socialutskottets betänkande som låg till grund för riksdagsbeslutet men finns med i Folkhälsomyndighetens beskrivning av folkhälsopolitikens nya målområden. På myndigheten pågår dock inget arbete med att formulera en strategi eller former för hur arbetet med att nå målet ska se ut.  

Fortsatt otydligt ägandeskap 

När det gäller frågan om ägarskapet av folkhälsopolitiken begränsar sig regeringens proposition och riksdagens beslut till att utse Folkhälsomyndigheten som ”samordningsansvarig för folkhälsoarbetet på statlig nivå och bidra till samverkan av insatser för en god och jämlik hälsa” samt att ”stödja målgrupperna (stat, regioner och kommuner, reds anmärkning) i genomförandet och uppföljning av folkhälsoarbetet”.

Hur denna roll kommer att förvaltas av Folkhälsomyndigheten är dock än så länge inte klarlagt. Men utifrån formuleringarna i propositionen kan man konstatera att regeringen inte ännu ger folkhälsopolitiken det tydliga ägarskap som flera aktörer efterlyser. I regleringsbrevet till Folkhälsomyndigheten 2019 saknas också ett samordningsuppdrag. 

”Stödjande roll på övergripande policynivå”

Regeringen aviserar i propositionen att man har för avsikt att tillsätta ett nationellt råd för en god och jämlik hälsa. Rådet är tänkt att bestå av representanter från berörda departement och generaldirektörer från ”de myndigheter vars kärnuppdrag har störst bäring på folkhälsoarbetet”.

En kvinna leder sin cykel
Foto: Melker Dahlstrand

Enligt förslaget ska rådet förbättra samverkan mellan regeringskansliet och myndigheterna. Här ska även ges plats åt Sveriges kommuner och landsting (SKL) samt företrädare för forskning, näringsliv och civilsamhälle. Rådet ska inte fatta beslut eller ställa krav utan endast ha en ”stödjande roll på övergripande policynivå”. Vilka konkreta effekter på folkhälsoarbete detta kommer att ha återstår att se. Rådet är ännu inte bildat. 

Behov av strategier 

Ett av Kommissionen för jämlik hälsas centrala förslag som också efterlysts av fler aktörer, var att det bör utarbetas nationella strategier med konkreta del- och etappmål för vart och ett av folkhälsopolitikens åtta målområden. Enligt kommissionen borde strategierna och målen vara på plats senast 2020, förankrade i riksdagen, och gälla under tre till fem år. De bör också utvärderas löpande.

Förslaget fick stöd av de flesta remissinstanser, även om det fanns kritik att tidsramen till 2020 var för snäv och att kommissionen inte angett hur processen för framtagandet av strategier och delmål skulle se ut. I regeringens proposition avfärdas förslaget bland annat med argumentet att det skulle vara en alltför tidsödande process att utarbeta nationella strategier och delmål.  

Socialt investeringsperspektiv

Ett annat resonemang i kommissionens slutbetänkande handlar om möjligheten att utarbeta finansierings- och arbetsmodeller med ett socialt investeringsperspektiv. Detta skulle kunna frigöra offentliga resurser med tydligt fokus på förebyggande arbete. Att exempelvis kommuner, med sina ettåriga budgetar, har svårt att motivera investeringar i åtgärder som kan ta en generation eller mer innan de betalar sig, är ett välkänt problem i det förebyggande hälsoarbetet. I propositionen kommenteras överhuvudtaget inte detta resonemang. 

Kommer levnadsvanorna förbättras?

Den självklara frågan är om skrivningarna i den senaste folkhälsopolitiska propositionen kommer att förbättra människors möjligheter att välja sundare levnadsvanor.  

En hand sträcker sig efter ett knippe morötter i grönsaksdisken
Foto: Melker Dahlstrand

Kommer de man vill nå med förebyggande insatser kunna och vilja påverka sin egen hälsa i sådan omfattning att de bidrar till att minska hälsoklyftorna i samhället? Kommer fler personer i socioekonomiskt svaga grupper att känna ett påtagligt, individuellt stöd för att göra regelbunden fysisk aktivitet till en självklar del av vardagen? Kommer barn och unga i utsatta grupper i högre utsträckning att välja bort snabbmat och sötade drycker? Kommer andelen personer med övervikt och fetma vara färre om tio år jämfört med i dag? 

Nytt mål inte tillräckligt 

Det är svaren på dessa, och andra för människor högst konkreta och verkliga frågor, som det handlar om. Sannolikheten att ett omformulerat övergripande mål, tillsammans med en minskning av antalet målområden, skulle vara tillräckligt för att öka intensiteten i folkhälsoarbete är inte särskilt hög. Behovet av en tydlig nationell strategi, riktlinjer och handlingsplan med delmål för det förebyggande hälsoarbetet kvarstår. 

Riksdagen kan ställa krav 

Men även om det nya, uppdaterade folkhälsopolitiska övergripande målet kräver kompletterande processer, ökad samordning mellan aktörerna och ett tydligare ägarskap för att kunna nås, öppnar det också för riksdagen att ställa krav på regeringen att redovisa hur arbetet med en förbättrad folkhälsa framskrider.

I budgetlagen (10 kap. 3§) framgår tydligt regeringens skyldighet att, i budgetpropositionen, redovisa ”de resultat som uppnåtts i verksamheten i förhållande till de av riksdagen beslutade målen”. Regeringen har på eget initiativ angett att målet ska uppnås ”inom en generation”, vilket normalt anses vara 25–30 år.

Ett år har passerat och redan i samband med kommande budgetprocess borde riksdagens ledamöter kräva en redovisning av vilka åtgärder som hittills vidtagits av regeringen. Till exempel hur måluppföljningen av folkhälsopolitikens åtta målområden är tänkt att organiseras. 

Chans att göra rätt finns 

Regeringen har dessutom fått en förnyad möjlighet att bättre ta tillvara analysen och genomföra en del av förslagen från Kommissionen för jämlik hälsa. I utredningen Agenda 2030 och Sverige: Världens utmaning – världens möjlighet (SOU 2019:13) som lämnade sitt slutbetänkande i mars i år, pekas just jämlik hälsa ut som en av de avgörande faktorerna för att skapa ett hållbart samhälle. 

Att med öppna ögon avstå från att ändra de strukturer som bevisligen har svårt att hantera de ökande hälsoklyftorna är inte försvarbart, om man i samma andetag säger sig arbeta för ett hållbart samhälle. Än finns chansen att göra om och att göra rätt.