Övervikt och fetma är betydande riskfaktorer för cancer. I norra Europa beräknas de bidra till nästan 4 procent av alla cancerfall, vilket för Sveriges del innebär över 2 000 cancerfall om året. 

Ofta definieras övervikt och fetma med så kallat kroppsmasseindex (BMI). Ett BMI på 25 eller mer räknas som övervikt och ett BMI på 30 eller mer räknas som fetma. Övervikt och fetma anses öka risken för tretton olika cancerformer. Sambandet gäller för livmodercancer, bröstcancer efter klimakteriet, äggstockscancer, matstrupscancer av typen adenocarcinom, tarmcancer, cancer i övre magmunnen, cancer i sköldkörteln, gallblåscancer, njurcancer, levercancer, bukspottkörtelcancer, meningiom och myelom. Detta enligt en färsk studie från WHO:s organ för cancerforskning (Iarc).

Övervikt och fetma definieras ofta genom kroppsmasseindex, Body Mass Index (BMI). BMI beräknas på personens vikt i kilo dividerat med personens längd i meter upphöjt till två. Ett BMI på 25 kg/m2 eller mer räknas som övervikt och ett BMI på 30 kg/m2 eller mer som fetma.

Dessa cancerformer stod för 36 procent av alla cancerfall i de nordiska länderna 2009–2013. Hur mycket risken för insjuknande ökar varierar mellan olika cancerformer. Generellt gäller att ju mer övervikt, desto högre cancerrisk. För varje steg i heltal en person ökar på BMI-skalan har cancerrisken beräknats stiga med mellan tre och tio procent. Det innebär att en vuxen kvinna med en övervikt på fem kilo, höjer sin risk för äggstockscancer och bröstcancer efter klimakteriet med ungefär 10 procent och sin risk för livmoderkroppscancer med 40 procent. En vuxen man öka sin risk för tarmcancer med ungefär 10 procent för varje fem kilos övervikt.

Varför ökar fetma cancerrisken?

De bakomliggande orsakerna till att övervikt och fetma ökar risken för cancer är ännu inte helt klarlagda. 

En möjlig förklaring bottnar i ny kunskap om fettväven. Från att främst ha betraktats som en energidepå vet man i dag att fettcellerna i fettväven producerar många olika ämnen, bland annat hormoner, tillväxtfaktorer och ämnen som bidrar till inflammation.

När mängden fettväv ökar i kroppen förändras fettcellerna och hormonproduktionen och vissa hormoner som kan stimulera cancertillväxt ökar. 

Vid övervikt påverkas också kroppens ämnesomsättning. Det kan leda till förhöjda blodfettnivåer och insulinresistens, med höjda nivåer av insulin och insulinliknande tillväxtfaktorer som följd. Dessa ämnen stimulerar cancercellernas expansion och delning, samtidigt som de gynnar deras överlevnad genom att hämma celldöd, den så kallade apoptosen. 

En person med övervikt får också med tiden en låggradig inflammation i kroppen, vilket främjar en miljö där cancercellerna lättare kan utvecklas. Dessutom producerar fettväven ämnen som gynnar tumörens nybildning av blodkärl, som behövs för att tumören ska kunna växa över en viss storlek. 

Övervik och fetma ökar inte bara risken för att cancer ska uppstå, utan leder i många fall också till en sämre prognos hos den som redan drabbats.

Ett växande folkhälsoproblem

Mer än hälften av Sveriges vuxna befolkning har övervikt eller fetma, enligt Folkhälsomyndighetens årliga rapport Folkhälsans utveckling från 2017. Övervikt och fetma har ökat bland både män och kvinnor de senaste tio åren i alla åldersgrupper utom i gruppen 65–84 år. Snabbast är ökningen i gruppen unga vuxna.

Andelen vuxna med fetma var 15 procent år 2016. Det betyder att över en miljon vuxna har ett BMI på 30 eller mer och därmed har fetma.

Tittar man närmare på personer med olika utbildningsnivå ser man att det finns olikheter. Andelen personer i åldern 16–84 år som har övervikt eller fetma är mindre i gruppen med eftergymnasial utbildning, 43 procent, än i grupperna med grundskola och gymnasieskola som högsta utbildning, 52 respektive 57 procent.

De nuvarande insatserna på samhällsnivå räcker inte för att minska de framtida samhällskostnaderna relaterade till matvanor och fysisk aktivitet.

I Sverige uppskattas att ungefär 20 procent av barnen i åldrarna sju till nio år har övervikt eller fetma, ungefär 3 procent av dem har fetma. Även här spelar socioekonomisk tillhörighet roll. Förekomsten av övervikt och fetma hos barn är högre i områden med lägre socioekonomisk status. 

Den kraftiga ökningen av BMI bland barn i Sverige som skedde från mitten av 1970-talet fram till år 2000 verkar dock ha planat ut. Men denna stabilisering ses framförallt i områden där föräldrarna har högre utbildning. Bland barn vars föräldrar har lägre utbildningsnivå finns tecken på att förekomsten av fetman fortsätter att öka, enligt en studie från Göteborgs universitet. 

Tusentals fall kan förhindras 

Forskare vid Karolinska institutet (KI) har undersökt hur stor del av cancerfallen i de nordiska länderna som är relaterad till övervikt och fetma. De har bland annat tittat på hur antalet cancerfall skulle förändras om andelen personer med övervikt eller fetma i befolkningen förändrades. Om fetma och övervikt helt försvann skulle närmare 68 000 cancerfall kunna undvikas i Sverige under 30-årsperioden 2016–2045.

Om övervikten fortsätter öka i samma takt som i dag riskerar nästan 11 000 extra personer i Sverige att drabbas av cancer, under den studerade perioden 2016–2045, utöver de cancerfall som redan i dag orsakas av fetma och övervikt.

Om övervikten fortsätter öka i samma takt som i dag riskerar nästan 11 000 extra personer i Sverige att drabbas av cancer, under den studerade perioden 2016–2045, utöver de cancerfall som redan i dag orsakas av fetma och övervikt. Detta beskrivs av forskarna som det troligaste scenariot. Procentuellt störst blir ökningarna av livmoderkropps- och matstrupscancer, i antal fall blir ökningen dock störst för livmoderkroppscancer och bröstcancer efter klimakteriet.

Övervikt stor riskfaktor

Görs däremot insatser så att övervikten minskar något kan i stället 4 500 cancerfall undvikas i Sverige under 30-årsperioden 2016–2045. Denna beräkning bygger på att andelen överviktiga skulle minska med en procent och andelen personer med fetma med två procent årligen under fem år, för att sedan stanna på den nya lägre nivån. 

För att visa den stora potentialen med preventionsarbete har forskarna också beräknat vad som inträffar om en större och mer långsiktig minskning i övervikt och fetma nås.

Forskningen har identifierat 13 olika cancerdiagnoser där det finns ett tydligt samband mellan övervikt och cancerrisk. 

Då kan drygt 23 000 cancerfall undvikas i Sverige under den här 30-årsperioden. Detta bygger på förutsättningen att fetma och övervikt halveras under en 20-årsperiod, med samma årliga minskning varje år och att förekomsten därefter stannar på de nya låga nivåerna.

Beräkningarna har gjorts under antagandet att det enda som förändras är förekomsten av fetma och övervikt, utan att ta hänsyn till hur det skulle göras. Eftersom minskad fetma och övervikt troligen medför ökad fysisk aktivitet och bättre kostvanor, innebär det sannolikt att ännu fler cancerfall skulle kunna undvikas. Fysisk inaktivitet är nämligen en oberoende riskfaktor för insjuknande i tjocktarmscancer, bröstcancer och livmoderkroppscancer.

Arbetar utan gemensamt mål

För att preventionsinsatser mot övervikt och fetma ska bli framgångsrika måste de bedrivas på en övergripande samhällsnivå. Insatser enbart riktade mot individen uppnår inte samma resultat, även om vi vet att ohälsosamma kostvanor och låg fysisk aktivitet är en avsevärd anledning till övervikt och fetma.

De nuvarande insatserna på samhällsnivå räcker inte för att minska de framtida samhällskostnaderna relaterade till matvanor och fysisk aktivitet. Det konstaterar Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket,  som på regeringens uppdrag gemensamt har tagit fram åtgärdsförslag för att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet. 

I myndigheternas rapport, som kom våren 2017, konstateras att offentlig, privat och ideell sektor i Sverige i flera decennier har bedrivit olika aktiviteter för att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet och därmed minska övervikt och fetma i befolkningen. Men insatserna har ofta varit avgränsade, kortsiktiga projekt, som inte ingått i ett större målstyrt arbete. Arbetet har varit spretigt med stora variationer i olika delar av landet.

Gemensamma mål skulle skapa förutsättningar 

I nuläget finns ingen gemensam satsning och inga gemensamma mål som genomsyrar verksamheter på nationell, regional och lokal nivå. Det saknas information om vad som görs, samt uppföljning och utvärdering av effekterna. Som jämförelse kan nämnas det framgångsrika arbete som har gjorts med att minska rökningen i Sverige. Utifrån det nationella målet att minska tobaksbruket formulerade regeringen 2003 fyra konkreta delmål. Sådana mål finns inte för att minska övervikt och fetma.

Nationella mål skulle skapa förutsättningar för ett långsiktigt arbete, för effektiv samverkan mellan olika aktörer och för att olika insatser ska komplettera varandra. En gemensam nationell målbild skulle också ge incitament för arbete och samordning även på regional och lokal nivå. 

Nationell strategi behövs

Det finns en vilja till ökad samverkan mellan de samhällsaktörer som medverkar i arbetet för att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet, enligt en kartläggning gjord inom Folkhälsomyndighetens och Livsmedelsverkets regeringsuppdrag. Men även en sådan samverkan kräver nationella mål och en nationell strategi med tydliga prioriteringar och uppföljningar.

Kartläggningen visar också att en förutsättning för att myndigheter ska arbeta mer aktivt med att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet, och därmed påverka andelen personer med övervikt eller fetma, är en tydligare politisk styrning.

Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket vill skapa en nationell struktur för samordning av folkhälsoarbetet kring matvanor och fysisk aktivitet. Arbetet kan ske genom en samverkansgrupp med berörda myndigheter, kompletterad med en intressentgrupp. Folkhälsomyndigheten föreslås ansvara för samordning och utökad uppföljning.

Hur det blir med detta och rapportens övriga förslag återstår att se. Redan 2008, i den dåvarande regeringens folkhälsoproposition, föreslogs en samverkansgrupp mellan ansvariga myndigheter för att förbättra förutsättningarna för uppföljning och utvärdering av insatser för goda matvanor och fysisk aktivitet. Någon sådan kom aldrig till stånd.

Eftersom levnadsvanor etableras tidigt är hälsofrämjande arbete med barn och unga en viktig grund för en hälsomedveten befolkning över tid. 

Bristande insatser på samhällsnivå är också bakgrunden till uppropet Fetmainitiativet, som startades 2016 av fyra svenska läkare och forskare inom fetmaområdet. Uppropet, som betonar att fetma inte bara är ett individuellt problem utan även ett samhällsproblem, vill att politiker ska ta ett större ansvar och ett samlat grepp för att förebygga övervikt och fetma.

Fetmainitiativet anser att näringsriktig kost som främjar hälsan måste bli det enkla och naturliga valet och föreslår initialt en skatt på läsk. De vill att hälso- och sjukvården ska ta sitt ansvar för prevention, att alla barn ska stödjas i att etablera levnadsvanor som främjar hälsa, och efterfrågar en samhällsplanering som i större utsträckning än i dag stöttar människor till rörelse. Uppropet betonar också att personer som har fetma behöver ökad förståelse och stöd, inte ytterligare skuld- och skambeläggande. 

Stora kostnader för hälso- och sjukvård

Om andelen personer med fetma, BMI>30, skulle vara 8 procent i hela Västra sjukvårdsregionens befolkning, vilket var fallet i gruppen kvinnor med eftergymnasial utbildning,  skulle det innebära 97 färre nya cancerfall i regionen årligen.

Minskad kostnad för hälso- och sjukvård, kommun och försäkringskassa blir då nästan 22 miljoner kronor. Fördubblas istället andelen med fetma i varje åldersgrupp innebär det 178 fler nya fall och en kostnad på drygt 47 miljoner kronor, bara i Västra sjukvårdsregionen.

Källa: Cancerpreventionskalkylatorn

Läskskatt effektivt om prishöjningen är hög

En skatt på drycker sötade med socker kan minska konsumtionen och i förlängningen minska andelen överviktiga och feta i befolkningen. Det konstaterar Världshälsoorganisationen (WHO) i en rapport från 2016. Världens regeringar rekommenderas att använda beskattning av drycker sötade med socker som ett sätt att minska sockerkonsumtionen.

Men för att ge resultat måste skatten vara relativt hög, motsvarande 20–50 procents prisökning för konsumenten. Konsumtionen av de beskattade varorna kan då förväntas minska med ungefär samma procentsats som skattesatsen. Unga, personer med övervikt och med låg inkomst, samt personer med hög konsumtion, anses påverkas mycket av en skatt på drycker sötade med socker. Effekterna av en sådan skatt har framförallt utvärderats i form av förändrad konsumtion. Än så länge saknas uppföljningar av hälsoeffekterna.

Generellt anses det mest effektivt att basera skatten på mängden socker i produkten. Vid utformningen av en skatt bör möjliga substitut till produkterna som beskattas identifieras. Utan kontrollerade substitut finns nämligen risken att konsumtionen av andra ohälsosamma produkter ökar.

Fler länder före Sverige 

Sockerskatter av olika typer finns redan i ett antal länder. 2014 införde Mexiko en skatt på alkoholfria drycker med tillsatt socker, motsvarande en tioprocentig prisökning för konsumenten. En uppföljning visade att inköpen av skattade drycker minskade med i genomsnitt sex procent under det första året och de ekonomiskt svagaste hushållen minskade sina inköp med i genomsnitt nio procent. Inköpen av dryck utan höjd skatt, speciellt flaskvatten, ökade. En studie av skattens effekter på övervikt och fetma i landet har startats.

2017 införde Portugal en sockerskatt på läskedrycker och även Storbritannien har beslutat att införa en sådan skatt under 2018.

Höj kompetensen i sjukvården 

Att förebygga ohälsa är en av hälso- och sjukvårdens uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen, och enligt patientlagen ska patienter få information om metoder för att förebygga sjukdom.

År 2011 kom Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Enligt dessa bör sjukvården erbjuda kvalificerade rådgivande samtal vid ohälsosamma matvanor hos vuxna, samt vid otillräcklig fysisk aktivitet erbjuda rådgivande samtal med tillägg och särskild uppföljning. 

Sedan riktlinjerna kom har arbetet med levnadsvanor blivit mer etablerat i landsting och regioner, enligt nationella utvärderingar. Men skillnaderna i landet är fortfarande stora.

År 2015 fick ungefär tre procent av patienterna i primärvården stöd för bättre matvanor, vilket kan tyckas lågt med tanke på problemets omfattning i befolkningen. 

I en utvärdering 2014 konstaterar Socialstyrelsen att det behövs insatser för att höja kompetensen i hälso- och sjukvården om rådgivning kring hälsosamma levnadsvanor.

Stödjande åtgärder krävs 

Just nu pågår en revidering av de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder från 2011. En remissversion, nu kallad riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, har publicerats. Här betonas vikten av åtgärder för att stödja riskgrupper att förändra ohäl sosamma levnadsvanor.

Den slutliga versionen kommer under 2018 och landstingens följsamhet till de nya riktlinjerna ska utvärderas 2019.

Att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet behöver stärkas inom primärvården konstateras även i den statliga utredningen Effektiv vård från 2016.

Ett möjligt sätt att påverka kostvanorna är att införa en särskild skatt på socker och istället subventionera priset på exempelvis grönsaker genom sänkt moms.

Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket vill se en utredning av hur grundutbildningen och fortbildningsmöjligheterna inom sjukvårdsyrken kan stärkas rörande förebyggande och hälsofrämjande arbete relaterat till matvanor och fysisk aktivitet.

Kunskapen om kopplingen mellan övervikt och cancer bör stärkas även inom cancersjukvården. År 2013 startade American Society of Clinical Oncology (Asco) en amerikansk organisation för sjukvårds personal inom onkologi, ett initiativ för att öka medvetenheten hos både vårdgivare och allmänhet rörande kopplingen mellan övervikt och cancer, och för att uppmuntra forskning på området. 

Varierande regionala insatser 

Landsting och regioner är en viktig del i det preventiva arbetet, bland annat via genomförandet av Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Vid sidan av hälso- och sjukvården har landstingen också uppdraget att verka för en god hälsa hos befolkningen. Men levnads vanor är inte prioriterade i den regionala

utvecklingen på samma sätt som inom hälso- och sjukvården, enligt den kartläggning som gjorts av Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket. För att öka motivationen för förebyggande arbete i landsting och regioner har Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro tagit fram en cancerpreventionskalkylator i samarbete med forskare vid Uppsala universitet. Det är ett internetbaserat prognosverktyg där användaren kan se vad det innebär för antalet cancerfall om andelen personer som har ett BMI över 30, är fysiskt inaktiva, röker eller är riskkonsumenter av alkohol förändras, och hur det påverkar samhällskostnaderna.

Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan har tagit fram handlingsplaner för minskad UV-exponering och ett rökfritt Sverige, men inte för minskning av fetma och övervikt. Detta förklaras bland annat av att RCC i samverkan önskar en tydligare beskrivning av sitt uppdrag inom prevention på nationell nivå, och upplever att området övervikt och fetma saknar tydlig nationell beskrivning gällande ansvarsfördelning och uppdrag.

Kommunernas viktiga roll

Landets kommuner har stort inflytande på människors livsmiljö. Kommunerna ansvarar för arenor och verksamheter med betydelse för invånarnas fysiska aktivitet och konsumtion av mat. De arbetar med matvanor och fysisk aktivitet inom både ordinarie verksamheter, som skola och äldreomsorg, och planeringen av den fysiska miljön, samt i särskilda enskilda insatser.

Insatserna inom matvanor och fysisk aktivitet skiljer sig åt mellan kommunerna, även om allmänna lagar och regler ger en miniminivå inom vissa områden. Huruvida frågorna har prioriterats av politiker och tjänstemän är viktiga faktorer för hur mycket de arbetar med dem. 

Kommunerna står för en stor del av det operativa hälsoförebyggande arbetet. Men människors hälsobeteende är något som förändras över lång tid, och vinsterna av en investering i en preventiv insats kan i regel inte räknas hem i en kortsiktig budget. Flera kommuner intresserar sig nu för det som kallas sociala investeringsfonder och avsätter medel ur budgeten för investeringar i projekt där den förmodade vinsten utfaller på betydligt längre sikt än ett budgetår.

I en undersökning från 2015 uppgav ungefär en fjärdedel av 250 svarande kommuner att de hade sociala investeringsfonder avsedda för projekt inom folkhälsa och hälsofrämjande arbete. Andra kommuner hade liknande arrangemang men med andra namn.

Föreningsliv, näringsliv och arbetsliv är andra viktiga aktörer för att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet och därmed minska andelen personer med övervikt och fetma.

Bättre koll på barnen 

I dag förblir ungefär 80 procent av de barn som i sex till sju-årsåldern har övervikt eller fetma överviktiga eller feta även i de sena tonåren, enligt uppgifter från det nationella kvalitetsregistret för barnfetma (Boris).

Eftersom levnadsvanor etableras tidigt är hälsofrämjande arbete med barn och unga en viktig grund för en hälsomedveten befolkning över tid. Man vet också att barn och ungdomar i socioekonomiskt svaga grupper oftare har övervikt eller fetma än andra barn så det är angeläget att preventionsarbetet utformas utifrån den insikten.

Kommunerna spelar en viktig roll i folkhälsoarbetet, bland annat via sitt ansvar för att skapa möjligheter till fysisk aktivitet.

Den svenska barnhälsovården följer barnets utveckling och ger föräldrastöd i frågor om kost och fysisk aktivitet och spelar därför en viktig roll för barnens hälsa och framtida levnadsvanor. Men trots att data om bland annat längd och vikt registreras vid kontroller på landets barnavårdscentraler är det i dag svårt att redovisa hälsoläget nationellt eller göra jämförelser mellan regioner.

Nu pågår dock ett arbete med att bygga upp ett nationellt register, Svenska Barnhälsovårdsregistret, med uppgifter om barn från födseln till fem års ålder. Syftet är att ge en jämlik och rättvis vård och att uppgifterna ska kunna användas för verksamhetsuppföljning och forskning. Anslutning till registret pågår i flera landsting och regioner.

Förskolan och skolan är andra arenor med stor betydelse för barns och ungas förutsättningar för goda matvanor och fysisk aktivitet – både nu och senare i livet. 

Hälsofrämjande arbete i skolan 

Den svenska skolan och förskolan har ett uppdrag kring hälsa och livsstil och flera förskolor och skolor erbjuder i dag flera av de insatser som anses viktiga. Det saknas dock information om hur skolorna genomför sitt hälsofrämjande arbete och variationen är sannolikt stor mellan olika förskolor och skolor, konstaterar Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket i sin rapport från 2017. 

Enligt skollagen ska elevhälsan i Sverige vara förebyggande och hälsofrämjande, inte bara åtgärdande. I det individuellt riktade arbetet ingår bland annat hälsosamtal med elever, ibland tillsammans med föräldrarna, där matvanor och fysisk aktivitet tas upp. 

Skollagen garanterar sedan 2011 kostnadsfria och näringsriktiga måltider till alla elever i grundskolan. En rapport från Skolinspektionen 2012 visade dock att 60 procent av huvudmännen inte tog tillräckligt ansvar för att säkerställa att skolmåltiderna som erbjuds är näringsriktiga. 

Rapporter från skolmyndigheterna har dock visat att elevhälsoarbetet sällan omfattas av en tydlig strategi eller ett systematiskt utvecklingsarbete. Enligt Skolinspektionen är brister rörande elevhälsan vanliga och gäller ofta det hälsofrämjande och förebyggande arbetet.

De mätningar av bland annat barnens längd och vikt som görs i landets skolor sammanställs heller inte på nationell nivå. Men nu är ett nytt nationellt kvalitetsregister för elevhälsans medicinska insats (EMQ) under uppbyggnad. Registret syftar till att följa och utvärdera elevers hälsa i skolåldrar, bedriva förbättringsarbete, göra jämförelser över tid och i landet samt bedriva forskning. Några kommuner är i dag anslutna till registret och flera planerar anslutning. 

Skollagen garanterar sedan 2011 kostnadsfria och näringsriktiga måltider till alla elever i grundskolan. En rapport från Skolinspektionen 2012 visade dock att 60 procent av huvudmännen inte tog tillräckligt ansvar för att säkerställa att skolmåltiderna som erbjuds är näringsriktiga.