Foto: Melker Dahlstrand.
Foto: Melker Dahlstrand.

Kraftig ökning av livmoderhalscancer

För första gången på flera decennier ökar insjuknandet i livmoderhalscancer påtagligt i Sverige. Under den senaste tvåårsperioden upptäcktes ungefär 20 procent fler fall än tidigare och i sju landsting har insjuknandet ökat kraftigt de senaste tio åren. Men vad ökningen beror på är inte klarlagt än.

De senaste årtiondena har 450 – 500 fall av livmoderhalscancer upptäckts årligen i Sverige.  Förekomsten har mer än halverats sedan 1970-talet. Förklaringen anses vara satsningen på regelbunden gynekologisk cellprovtagning – det nationella screeningprogrammet med syfte att upptäcka och behandla cellförändringar som annars riskerar att leda till livmoderhalscancer.

Nu ökar insjuknandet för första gången på flera decennier enligt statistik från den senaste årsrapporten från Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention.

Stora ökningar i sju landsting 

Ökningen är påtaglig och stor: cirka 20 procent eller ungefär 100 ytterligare fall under åren 2014 och 2015, jämfört med tidigare år. Ökningarna är stora i framför allt sju landsting: Östergötland, Jönköping, Blekinge, Halland, Värmland, Örebro och Dalarna. Inget av de tre största landstingen bidrar till ökningen.

Vad det ökade insjuknandet beror på är inte klarlagt än, men arbete pågår med att försöka hitta orsakerna.

Ökningen förklaras inte av minskat deltagande i screeningprogrammet, det har tvärtom ökat över tid. Men eftersom det finns stora regionala skillnader kan förklaringen vara kopplad till det cancerförebyggande arbetet i respektive landsting.

Det ökade insjuknandet utgörs till hög grad av en typ av livmoderhalscancer kallad adenocarcinom, som uppstår i körtelceller. Ökningen av adenocarcinom är dock mindre i absolut antal fall, eftersom det är en ovanligare form av sjukdomen än den vanligare formen skivepitelcancer. Men relativt sett är ökningen av adenocarcinomen störst. Ökningen ses i alla åldersgrupper och i olika stadier av sjukdomen, medan ökningen av skivepitelcancer är begränsad till ett stadium med relativt god prognos.

Skärpta riktlinjer i nytt vårdprogram 

Cellförändringar i körtelceller är svåra att upptäcka i mikroskop, svåra att behandla och innebär hög risk för cancer. Enligt en svensk studie publicerad 2016 utreds och behandlas cellförändringar i körtelceller inte tillräckligt bra för att skydda mot livmoderhalscancer.

Som en följd av detta skärptes riktlinjerna för hanteringen av körtelcellsförändringar i det nya vårdprogram för prevention av livmoderhalscancer som kom 2017. Där poängteras också att bedömningen och behandlingen bör utföras av ett fåtal erfarna läkare med särskild kompetens. Om gynekologer bara träffar enstaka patienter med diagnosen finns det en risk för fortsatt bristfälligt hanterande.

Det återstår att se om ökningen i insjuknande fortsätter. Vissa faktorer talar för att trenden kan vändas – åtminstone på sikt. Förhoppningarna står dels till att vaccineringen mot Humant papillomvirus, HPV, ska ge resultat, dels till att det nya vårdprogrammet för livmoderhalscancerprevention ska ge förbättrad upptäckt och behandling av cellförändringar i körtelceller. Det nya testet, HPV-analys, som nu införs i screeningprogrammet för livmoderhalscancer väntas också underlätta upptäckten av cellförändringar i körtelceller.

Ny screening ska hjälpa fler

I Sverige har screening för livmoderhalscancer, gynekologisk cellprovskontroll, pågått sedan 1960-talet. Sedan 1977 finns en fungerande verksamhet i alla landsting.

Den gynekologiska cellprovskontrollen är en organiserad screening av symtomfria kvinnor. Syftet är att förhindra att livmoderhalscancer utvecklas genom att upptäcka och behandla cellförändringar som annars kan leda till cancer. Ibland upptäcks även invasiv, utvecklad, livmoderhalscancer i screeningen, men det sker då vanligen i ett tidigt stadium av sjukdomen, vilket kan vara livräddande. Hos unga kvinnor kan tidig upptäckt också möjliggöra fertilitetsbevarande behandling.

Fallen av livmoderhalscancer i Sverige har mer än halverats sedan 1970-talet. Detta anses bero på den nationella satsningen på regelbundna gynekologiska cellprovskontroller, screening. Genom dessa kan cellförändringar på livmoderhalsen upptäckas och behandlas tidigt, innan de riskerar att utvecklas till cancer.

Den testmetod som hittills har använts i screeningen är att ta ett cellprov från livmoderhalsen och undersöka det med mikroskop, så kallad cytologi. På senare år har det kommit en ny analysmetod som visar förekomst av infektion med humant papillomvirus, HPV, så kallat HPV-test. Infektion med HPV av vissa så kallade högrisktyper, är den helt dominerande orsaken till livmoderhalscancer.

År 2015 kom Socialstyrelsen med nya rekommendationer rörande screeningen för livmoderhalscancer. För en majoritet av kvinnorna ska nu cellprovet analyseras med avseende på HPV-infektion i stället för cytologisk analys av cellförändringar. Prover som visar förekomst av HPV-infektion ska även analyseras för cellförändringar. Enligt Socialstyrelsen medför det nya screeningprogrammet 60 färre fall av livmoderhalscancer och att nära 30 fler liv kan räddas per år.

Provtagningen kommer att gå till som förut – den som tagit prov tidigare kommer att känna igen sig – men riktlinjerna för åldersintervall och hur provet ska analyseras förändras med de nya rekommendationerna.

Insjuknande och dödlighet i livmoderhalscancer 1980-2016

Åldersstandardisering enligt befolkningen år 2000. Antal per 100 000.

Kvinnor mellan 23 och 29 år kallas till cellprovtagning med cytologisk analys eftersom det i den gruppen inte anses finnas vetenskapligt stöd för att byta analysmetod. Provtagningen ska liksom tidigare göras var tredje år. Även i åldern 30 till 50 år kallas kvinnor till cellprovtagning, men med analys av HPV-infektion. Vid ett tillfälle, vid 41 års ålder görs även en cytologisk analys. Efter 50 år räcker det enligt Socialstyrelsen med provtagning vart sjunde år, eftersom risken för livmoderhalscancer och cellförändringar då är lägre. 

Den övre åldersgränsen är höjd från 60 till 64 år. Tack vare data från svenska kvalitetsregister finns belägg för att screening med cytologi förebygger cancer för kvinnor även över 60 år, främst för dem som har deltagit mer sporadiskt tidigare.

Screeningen ska bli mer jämlik 

Röster har höjts för att cellprovtagning ska erbjudas även kvinnor över 64 år. Men för den som har ett normalt provsvar vid 64 års ålder pekar forskningsresultat på att det då är säkert att sluta screena. Enligt de nya rekommendationerna är personen kvar i screeningprogrammet till 70 års ålder om man inte tar provet vid 64, eller om man har cellförändringar då.

År 2017 beslutade regeringen att cellprov tagna inom det nationella screeningprogrammet blir avgiftsfria under 2018. Tidigare har kvinnor i vissa landsdelar behövt betala för provtagningen.

Införandet av HPV-analyser ses som den största förändringen någonsin i screeningsprogrammet för livmoderhalscancer. Nästan 80 procent av alla sexuellt aktiva personer blir infekterade med HPV någon gång i livet. De allra flesta fall läker ut spontant inom två år. 

Våren 2017 fastställdes ett nationellt vårdprogram som ska underlätta för sjukvården att införa de nya screeningsrekommendenationerna. Det är första gången det finns ett nationellt vårdprogram för detta och syftet är att göra screeningen säkrare, effektivare och mer jämlik i landet. 

Beskedet kan väcka oro

En stor utmaning för landstingen blir att den nya provtagningsmetoden innebär att fler personer kommer att få svaret att de har en sexuellt överförd HPV-infektion, som det inte finns någon bot mot. Det ligger ett tungt ansvar på landstingen att kunna möta den oro och de frågor det kan väcka. 

Detta gäller i synnerhet då majoriteten av kvinnorna som får besked att de har en HPV-infektion inte kommer att träffa någon vårdgivare. De får besked per post om att de har en HPV-infektion, och att det inte upptäcktes några förändringar när provet undersöktes i mikroskop. Beskedet förklarar att detta inte kräver någon åtgärd, men att det är viktigt att komma till nästa provtagning för att se om infektionen finns kvar. 

Vissa personer kommer att ta beskedet bra – de vet eller tar reda på att HPV-infektion är väldigt vanligt och ofta självläker. Men hos andra kommer provsvaret att väcka oro och frågor, som landstingen måste kunna möta med en personlig kontakt.

Det nya screeningprogrammet beräknas inte kosta mer än tidigare, men kräver initialt att landstingen avsätter extra resurser, främst för omställningar av it-system.

Utmanande införande

Otydliga beställningar från landsting till itleverantörer har noterats som ett problem av vårdprogramgruppen vid Regionala cancercentrum i samverkan. Det kan försena införandet av programmet eller leda till att man tar genvägar med resurskrävande manuella rutiner som riskerar patientsäkerheten. 

En annan utmaning för landstingen blir att utbilda personalen i den omfattande vårdkedja screeningverksamheten är. Det nya programmet väcker även farhågan att vissa cytologilaboratorier inte kommer att analysera tillräckligt många prov per år för HPV-infektion för att hålla god kvalitet.

Läkare i samtal med patient

En stor utmaning för landstingen är att hitta bra sätt att kommunicera provsvaren på, eftersom fler kvinnor får svaret att de har en sexuellt överförd HPV-infektion. 

Genom en överenskommelse mellan Sveriges kommuner och landsting (SKL) och regeringen, har nationella medel satsats på livmoderhalsscreeningen. Pengarna har riktats till utbildningsinsatser och it-stöd.

För att screeningverksamheten ska fungera och vara patientsäker måste viss patientinformation kunna delas mellan landsting. Så är det inte i dag. Kvinnor med HPV-infektion, utan cellförändringar, ska följas upp efter tre år. Men efter tre år kan kvinnan ha flyttat till ett annat landsting. Med nuvarande system följer screeninginformationen inte med henne. Nationella medel har använts för att utreda hur detta kan lösas. Arbetet fortsätter och landstingen behöver gemensamt finansiera vidare implementering, men på många håll dröjer införandet till 2018 eller 2019.

Vaccin skyddar

Sedan 2012 erbjuds flickor i Sverige kostnadsfri vaccination mot HPV typ 16 och 18 inom det nationella vaccinationsprogrammet. Vaccinering erbjuds i årskurs fem eller sex.

De två första HPV-vaccinerna godkändes i Sverige 2006 och 2007. De skyddar båda mot HPV-typerna 16 och 18, som ger upphov till ungefär 70 procent av alla fall av livmoderhalscancer. Kliniska studier har visat att de två först godkända vaccinerna, Gardasil och Cervarix, har nästan hundraprocentig effekt mot cellförändringar på livmoderhalsen som orsakas av HPV 16 och 18. Det ena vaccinet, Gardasil, skyddar även mot två ytterligare HPV-typer som orsakar könsvårtor men inte cancer.

Införandet av HPV-analyser beskrivs som den största förändringen någonsin i screeningsprogrammet för livmoderhalscancer. Nästan 80 procent av alla sexuellt aktiva personer blir infekterade med HPV någon gång i livet. 

Studier visar att vaccinerna är säkra. De vanligast rapporterade biverkningarna för Gardasil var reaktioner vid injektionsstället och lätt huvudvärk. Efter godkännande har även allvarligare biverkningar rapporterats. Men uppföljningar i populationsbaserade studier har inte visat någon ökad risk i den vaccinerade befolkningen.

Eftersom HPV-infektion kan leda till livmoderhalscancer på längre sikt, 20–30 år, dröjer det innan man kan se effekten av vaccinationen på förekomsten av livmoderhalscancer i Sverige. Men studier har redan visat en minskning i antalet fall av könsvårtor. Nyare data visar också god skyddseffekt av HPV-vaccin mot allvarliga cellförändringar.

Täckningsgraden för HPV-vaccination var ungefär 80 procent 2016. Nivån har legat däromkring sedan vaccinationsprogrammet startade 2012. Täckningen når inte upp till målnivån på över 90 procent. Men den anses tillräcklig för att även kunna skydda kvinnor som inte vaccineras, genom att spridningen av HPV i befolkningen på sikt minskar och därmed minskar även risken att smittas.

Det är viktigt att även den som är vaccinerad deltar i screeningen eftersom vaccinerna inte skyddar mot alla typer av HPV som kan orsaka livmoderhalscancer. En farhåga när HPV-vaccinerna kom var att deltagandet i cellprovsscreeningen då skulle minska. Men hittills har den farhågan kommit på skam. Enligt en studie vid Karolinska institutet kunde HPV-vaccination i stället kopplas till högre deltagande i gynekologisk cellprovskontroll i Sverige bland kvinnor över 23 års ålder. Bland de yngsta kvinnorna har deltagande i screeningen ökat drastiskt sedan HPV-vaccination introducerades i Sverige.

Även pojkar bör vaccineras

År 2017 bedömde Folkhälsomyndigheten att HPV-vaccination bör ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet även för pojkar. I dag är det känt att HPV kanorsaka även andra cancerformer än livmoderhalscancer, som vulva-, vaginal-, anal- och peniscancer, liksom cancer i munhåla och svalg. Samtidigt som vaccination skulle innebära en direkt nytta för män, får kvinnor som inte är vaccinerade indirekt skydd om männen är vaccinerade.

Myndigheten beräknar att 60 fall av cancer bland män och 60 fall bland kvinnor kan förebyggas genom att införa vaccination också för pojkar.

Internationella och svenska studier visar att pojkar och föräldrar till pojkar har begränsad kunskap om HPV och HPV-relaterad sjukdom hos pojkar och män, samt om HPV-vaccination. Eftersom kunskap och attityder påverkar i vilken utsträckning vaccinationer accepteras och genomförs är informationsinsatser viktiga för ett utvidgat vaccinationsprogram.

Skolsköterskor och skolläkare är viktiga källor till information om HPV-vaccination och kommer att bära huvudansvaret för att besvara frågor från pojkar och föräldrar. Införs vaccination av pojkar är det viktigt att skolhälsovården får stöd i detta arbete och att det tillförs resurser för vaccineringen av pojkar.

Centralisera mera

Livmoderhalscancer diagnosticeras vanligtvis inom öppenvårdsgynekologin, men utreds och behandlas centraliserat, huvudsakligen på universitetssjukhus, specialiserade enheter för gynekologisk tumörkirurgi och gynekologisk onkologi. Undantag är vissa tidiga stadier av sjukdomen.

Men denna centralisering räcker inte. Hösten 2017 kom det första nationella vårdprogrammet för livmoderhalscancer. Här konstateras att det behövs en plan

för nivåstrukturering som anger vilka insatser som ska utföras var och av vem. Antalet fall av livmoderhalscancer är relativt få i Sverige, och för att garantera kvaliteten i behandlingen behöver vissa insatser centraliseras.

Tidiga stadier av livmoderhalscancer behandlas vanligtvis med operation där livmodern och lymfkörtlar i bäckenet tas bort. Hos yngre kvinnor med en liten tumör kan fertilitetsbevarande operation, trakelektomi, vara ett alternativ. Ingreppet innebär att nästan hela livmoderhalsen avlägsnas, medan resten av livmodern sparas. 

Detta gäller bland annat kirurgin. Fertilitetsbevarande kirurgi, trakelektomi, liksom ingreppet exenteration som framförallt görs vid väldigt avancerad sjukdom, bör enligt det nationella vårdprogrammet endast utföras vid ett fåtal enheter med stor erfarenhet av dessa ingrepp.

Även den inre strålbehandlingen, brachyterapin, vid mer avancerade sjukdomsfall, behöver samlas på färre ställen i landet.

Särskilt viktigt är att få till stånd en nivåstrukturering av preventionsarbetet. Den ökning av livmoderhalscancer som pågått de senaste åren syns framför allt i de mindre landstingen och omfattar till stor del varianter av livmoderhalscancer som är både relativt ovanliga och svårupptäckta. I de mindre landstingen blir fallen för få för att personalen som hanterar dem ska få tillräckligt med träning för att kunna göra adekvata insatser. Mer om detta finns att läsa under rubriken Stora utmaningar för framgångsrikt preventionsprogram.

Lång väntan på vård

Standardiserade vårdförlopp ingår i en av regeringen initierad nationell satsning för att korta väntetiderna i cancervården och minska de regionala skillnaderna. Förloppet beskriver hur utredningen av patienter med misstänkt livmoderhalscancer ska gå till och hur lång tid olika steg får ta fram till behandlingsstart.

Som för många andra cancerdiagnoser har långa väntetider varit ett problem inom vården av livmoderhalscancer. I slutet av 2016 kom dock ett standardiserat vårdförlopp för livmoderhalscancer.

I vårdförloppet anges att det inte ska gå mer än 25 kalenderdagar från välgrundad misstanke om sjukdomen till start av strålbehandling som första behandling. Men på flera håll i landet är detta svårt att hålla på grund av begränsad tillgång till tider för behandlingen.

Enligt vårdförloppet är den maximala ledtiden från välgrundad misstanke till operation som första behandling 21 dagar. Endast tolv procent av patienterna med livmoderhalscancer fick sin vård inom denna tidsgräns, enligt uppgifter från Regionala cancercentrum i samverkan, gällande januari – november 2017.

Läs hela Cancerfondsrapporten