Förändring kräver ökad kunskap

När de standardiserade vårdförloppen, SVF, för cancer började införas 2015 innebar det inte bara en smidigare väg för patienterna i cancervården, även personalen inom primärvården påverkades av nya arbetssätt och remissrutiner.

För att förändringar ska få önskad effekt är det en förutsättning att de som ska genomföra dem förstår varför de behövs, vilka fördelar som uppnås och hur man själv kan bidra.

Öka kunskapen om tidig upptäckt 

Sedan ett par år tillbaka har tre allmänspecialister, tre distriktssköterskor, en kurator och en fysioterapeut uppdraget att öka kunskapen om de standardiserade vårdförloppen i primärvården i sjukvårdsregion Stockholm som även omfattar Gotland. CaPrim, som den åtta personer starka gruppen kallas, är en del av Akademiskt primärvårdscentrum i regionen.

Identifiera misstänkta cancerfall

På deltid, med en fot kvar i den kliniska vardagen, åker de runt på vårdcentraler och håller i utbildningsträffar, redigerar texter i vårdförloppen, deltar i utformningen av vårdprogram och mycket annat.

Dessutom dokumenterar de sin verksamhet för att öka kunskapsbasen för hur primärvården bättre ska kunna identifiera misstänkta cancerfall bland sina patienter. 2019 tilldelades de priset Gyllene Äpplet av region Stockholm för sina insatser.

Trubbiga remisskriterier 

CaPrim är en förkortning av cancer i primärvården. Initiativet till projektet togs av Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotland som såg ett behov av att bygga ett kunskapsteam som kunde föra ut information om de nya rutiner som uppstod i primärvården när de standardiserade vårdförloppen rullades ut.

CaPrim insåg snabbt att det inte räckte med att informera, det krävdes också förtydliganden och anpassningar i exempelvis vårdförloppens remisskriterier för att göra dem mer användbara för allmänspecialisterna.

– Remisskriterierna var, och är fortfarande, för vissa diagnoser alldeles för trubbiga och inte anpassade för primärvården. De symtom som vi ser i mötet med våra patienter kan tyda på cancer men är det väldigt sällan, säger Elinor Nemlander, specialist i allmänmedicin och vid sidan av engagemanget i CaPrim distriktsläkare vid Sophiahemmets husläkarmottagning i Stockholm.

Genomslaget har varit stort 

Att hon och de övriga i gruppen alla arbetar i primärvården och har behållit sina ordinarie tjänster på halvtid under projektet är en stor fördel i mötet med kollegerna ”ute på golvet”.

– Det är betydligt lättare att diskutera olika frågor som exempelvis uppstår under utbildningsträffarna när vi kan referera till våra egna erfarenheter, säger Sarah Eklöf, distriktsläkare på Söderdoktorn och en av de tre allmänspecialisterna i CaPrim.

Under CaPrims två första år har man bland annat hunnit besöka cirka 150 av Stockholm- Gotlands närmare 230 vårdcentraler, deltagit vid flera utbildningskonferenser, tagit fram informationsmaterial och skrivit rapporter. Intresset och genomslaget har varit stort och över förväntan.

– Att få komma ut till en vårdcentral och hålla en informationsträff eller utbildning är inte självklart. Tidspressen på personalen är stor och utrymmet för aktiviteter utöver det vardagliga arbetet med patienterna är begränsat. Att vi på så pass kort tid fått respons från så många är glädjande men också ett tydligt bevis på att behovet av ökad kunskap om tidig upptäckt av cancer är stort, säger Eliya Syed, den tredje av allmänspecialisterna i CaPrim och distriktsläkare vid Helsa vårdcentral i Sundbyberg.

Svårt att få tid att forska 

Arbetet med att utbilda kolleger i SVF och tidiga symtom på cancer har också lett till insikten att det behövs mer cancerforskning som utgår från primärvårdens behov.

– Exempelvis bygger remisskriterierna i SVF på kända symtom för patienter med konstaterad cancerdiagnos. Det är inte helt och hållet överförbart på vad vi möter på vårdcentralen eftersom liknande symtom sannolikt har helt andra orsaker. Det skulle behöva forskas mer på symtomkombinationer, besöksmönster och andra parametrar som påverkar bedömningen av patienter i primärvården, säger Elinor Nemlander.

Men allmänspecialister i primärvården som vill forska har svårt att få tid, anslag och andra resurser till sitt förfogande.

– Bemanningen ser ut som den gör. Att få tjänstledigt för forskning är svårt. Den som vill forska börjar i en uppförsbacke på flera plan, säger Eliya Syed.

Uppmuntran till ökat kunskapsfokus

Ett visst hopp om en förändrad syn på värdet av kompetensutveckling och forskning inom primärvården kan möjligen skönjas. Den alltmer intensiva diskussionen om de strukturella förutsättningarna för hälso- och sjukvården som förs, både nationellt och regionalt, har inslag som uppmuntrar till ökat kunskapsfokus.

Forskningens betydelse för vården nära patienterna tas också upp i den statliga utredningen God och nära vård – en primärvårdsreform. Dessutom har CaPrims egen verksamhet bidragit till att etablera samband mellan personer och grupper från olika sjukvårdsregioner som driver liknande, kunskapsinriktade projekt.

Tidspressen på personalen är stor och utrymmet för aktiviteter utöver det vardagliga arbetet med patienterna är begränsat.

Att skapa tid för regelbundna utbildningsinsatser och samla större grupper av kolleger från olika vårdcentraler är ett effektivt sätt att nå många mottagare med samma budskap. Men lika viktigt är att det blir ett forum för kollegiala samtal och utbyte av erfarenheter.

Rania Chabo, distriktsläkare vid Nykvarns vårdcentral, deltog i en utbildningskonferens i november där CaPrim informerade om SVF och uppdaterade remissrutiner.

– I vårt område, södra och sydöstra Storstockholm, brukar vi ha en utbildningsdag sista fredagen varje månad. Det är ett sätt att hålla sig uppdaterad om de olika sjukdomstillstånd som är vanliga inom primärvården men det är också ett tillfälle att träffa kolleger från andra vårdcentraler och att utbyta erfarenheter om exempelvis handläggningsrutiner, säger hon.

Som så många andra allmänspecialister i primärvården upplever Rania Chabo att SVF på många sätt innebär en förbättring men att det är nödvändigt med kontinuerlig diskussion om att exempelvis förfina remisskriterierna.

– Utmaningen är att hitta rätt balans. Att fånga upp cancerfallen är givetvis viktigt. Men det finns också en fara med att alltför inkluderande remisskriterier skapar onödig oro hos patienter och närstående och tär på tid och resurser, säger hon.

Brist på utbildning 

Anders Kjellberg, distriktsläkare vid Lisebergs vårdcentral i södra Stockholm, tycker det är bra att CaPrim är ute och informerar och bjuder in till diskussioner om SVF. När vårdförloppen började införas upplevde han en brist på utbildning.

– Det kom ganska många vårdförlopp på en gång. Det var en hel del som förändrade våra medicinska vanor och tankesätt och det tog tid innan det tog naturlig plats i den kliniska vardagen. Utifrån primärvårdens förutsättningar kan vårdförloppen upplevas som rigida och tidskrävande. Det sätter press på den enskilda läkaren eftersom resurserna inte förstärktes i motsvarande grad, säger han. Men nu har vi lärt oss lite mer om hur vi ska anpassa rutiner och administration.

De problem Anders Kjellberg beskriver uppmärksammades på ett tidigt stadium av CaPrims verksamhet. När vårdprogram och remisskriterier för SVF infördes i sjukvårdsregion Stockholms kunskapsstöd, VISS, saknades nödvändig primärvårdsanpassning av materialet vilket skapade osäkerhet och ibland till och med försvårade allmänspecialisternas arbete.

CaPrim är ett gott exempel 

CaPrim har nu anpassat allt cancerrelaterat material och är i dag ansvarigt för att vårdprogrammen om cancerdiagnoser hålls uppdaterade i VISS.

I den process som nu pågår på statlig och regional nivå för att uppnå en bättre sjukvårdsstruktur borde erfarenheterna från CaPrim och liknande projekt tjäna som goda exempel.

Att avsätta tid och resurser för kliniskt verksam personal att aktivt delta och påverka utformning av arbetssätt, informationsvägar och administrativa rutiner är avgörande för att framgångsrikt förflytta förändringsarbetet från teori till praktik.