Lever- och gallvägscancer

Symtomen på levercancer är ofta vaga. Det kan till exempel vara en diffus känsla av obehag i buken, feber, illamående, dålig aptit och viktnedgång. De flesta som drabbas av lever- och gallvägscancer är 65 år eller äldre.

9 juli 2013

Illustration: Roland Klang
1: Lever 2: Magsäck 3: Tjocktarm 4: Tunntarm. I gallblåsan och gallgångarna transporteras den gula vätskan, gallan, som hjälper till att bryta ned fetter. Läs mer om gallvägarna

Varje år diagnostiseras drygt 550 fall av primär levercancer och cirka 350 fall av cancer i gallblåsan och gallgångarna i Sverige. Med primär menas att cancern uppstår i det aktuella organet. Det finns ingen exakt statistik på hur många som får metastaser i levern från andra cancerformer. Men det står helt klart att det är betydligt vanligare än primärtumörer i levern. Enligt en beräkning får en tredjedel av alla cancersjuka någon gång metastaser i levern. Det motsvarar omkring 15 000 fall varje år.

Levercancer är vanligare bland män än bland kvinnor. För gallvägs- och gallblåsecancer är det tvärtom; de flesta patienter är kvinnor. För båda cancerformerna gäller att 75 procent av patienterna är 65 år eller äldre.

Sjukdomstecken

Levercancer

Eftersom levern har så stor reservkapacitet märks det inte genast om någon del av den blir sjuk. Det gör att symtomen på levercancer ofta är vaga och kommer i ett sent skede av sjukdomen.

  • En diffus känsla av obehag i buken, feber, illamående, dålig aptit och viktnedgång är exempel på sjukdomstecken.
  • När man trycker på buken i höjd med levern kan man hos en del patienter känna cancern som en eller flera hårda knölar och för den sjuke kan det ömma eller smärta.
  • Smärta på ryggsidan i höjd med högra skulderbladet kan också vara ett symtom på levercancer.
  • Gulsot, det vill säga gulfärgning av hud och ögonvitor, kan även det vara ett tecken på levercancer. Gulfärgningen syns ofta tidigt i ögonvitorna. Gulsoten uppstår om tumören sitter så att den täpper igen någon av gallgångarna, eftersom galla då kommer ut i blodet i stället för att lagras i gallblåsan. Oftast förekommer då mörk urin och/eller ljus avföring, ibland också klåda. Gulsot kan också uppkomma om en mycket stor del av levern innehåller tumör.

Gallvägscancer

Det finns några vanliga symtom på cancer i gallvägarna, det vill säga i gallgångarna inne i levern, i gallgångarna utanför levern och i gallblåsan.

  • Gulsoten uppstår om tumören sitter så att den täpper igen någon av gallgångarna, eftersom galla då kommer ut i blodet i stället för att lagras i gallblåsan. Oftast förekommer då mörk urin och/eller ljus avföring, ibland också klåda.
  • Smärta eller ömhet i buken. Även viktnedgång kan förekomma.

Vad är lever- och gallvägscancer?

Lever-, gallvägs- och gallblåsecancer skiljer sig från varandra, men de har det gemensamt att de börjar med skador i arvsmassan i någon av kroppens celler. Vid cancer i levern och gallvägarna är det i de flesta fall en levercell eller en körtelcell som har börjat dela sig ohämmat och efter en tid – kanske flera år – bildat en tumör. Cancerceller kan också med tiden spridas till andra delar av kroppen där de växer och bildar dottertumörer, metastaser.
Läs mer om vad cancer är

Metastaser i levern

Levern är ett av de organ dit metastaser ofta sprider sig. Andra sådana organ är hjärnan, lungorna och skelettet.

Som nämnts tidigare finns det inga helt säkra uppgifter om hur stor andel av cancerpatienterna som får metastaser i levern, men enligt vissa beräkningar rör det sig om en tredjedel. Bland patienter med ursprungstumören i magsäcken eller bukspottkörteln beräknas minst hälften få metastaser i levern. De flesta andra cancerformer kan också ge upphov till metastaser i levern.

Det saknas fortfarande mycket kunskap om hur och varför metastaser uppkommer. Det går inte säkert att förutse om en cancer ska ge metastaser eller inte, eftersom det varierar mycket mellan olika patienter även om de har samma sjukdom. Levermetastaser orsakas av att tumörceller förs med blodet till levern där de fastnar och växer till. Bland de faktorer som påverkar risken för metastaser är modertumörens storlek, vilken sorts cancer det är och dess läge.

De moderna metoderna för att ta bilder av kroppens inre med ultraljud, datortomograf och magnetkamera (magnetresonanstomografi) har gjort det lättare att upptäcka metastaser. Men ännu finns ingen metod att hitta metastaserna i tidigt skede, när de fortfarande är mindre än ungefär en centimeter.

Undersökningar

Vid misstanke om lever- och gallvägscancer finns det olika undersökningar som kan användas för att ställa diagnos.

Levercancer

  • Blodprov kan tas för att undersöka halten av vissa ämnen som tillverkas i levern. De visar om levern fungerar normalt eller om det finns anledning att misstänka någon sjukdom. Men blodprovet är inte tillräckligt för att ställa en säker diagnos. Halten av ett ämne kan vara helt normal även när det finns tumörer i levern och ibland kan den vara förhöjd utan att patienten har cancer. Orsaken kan istället vara en annan sjukdom.

    Därför krävs även andra undersökningar där levern studeras med en eller flera av de metoder som finns att avbilda kroppens inre: ultraljud, datortomografi och magnetkamera (magnetresonanstomografi). Ibland kan också isotopundersökningar vara av värde.
  • En ultraljudsundersökning är enkel för patienten. Ofarliga ljudvågor sänds in till levern från en sond som läkaren för över buken. Ljudvågornas eko utnyttjas för att framställa en bild på en bildskärm så att läkaren kan se om det finns något onormalt. Det kan vara svårt att se den bakre och övre delen av levern med ultraljud, eftersom revbenen kastar skuggor där.
  • Vid datortomografi ligger patienten på en brits med den kroppsdel som ska undersökas inne i en cirkelformad öppning i apparaten. Undersökningen görs med hjälp av kontrastmedel som sprutas in i blodet. Röntgenstrålar används för att få fram bilden som sammanställs av en dator. Bilden visas på en bildskärm. Med datortomografi upptäcks i allmänhet mindre tumörer än med ultraljud, ner till en cm i storlek. Ultraljudstekniken har emellertid förbättrats och moderna kontrastmedel med små luftblåsor gör att även tumörer strax under en cm kan ses och karakteriseras. Det är lättare att skilja en liten cysta från en tumör med ultraljud än med datortomografi.
  • Magnetkameran är en annan metod. Kameran har en tunnelformad öppning där patienten ligger. Kontrastmedel sprutas in i patientens blod och magnetfält och radiovågor används för att få fram bilden, som även här sammanställs av en dator. Bilden kan visas på en bildskärm.
  • Nålbiopsi kan vara ett alternativ om diagnosen fortfarande är osäker efter dessa undersökningar. Det kan ofta ge ett säkert besked. Patienten lokalbedövas och sedan för läkaren med hjälp av ultraljud in en nål i den misstänkta tumören och tar ut en liten bit vävnad som skickas på undersökning. På bildskärmen kan läkaren se att nålen hamnar på rätt plats.
  • Laparoskopi, titthålsteknik, är ännu en undersökningsmetod för levern. Patienten sövs eller lokalbedövas. Läkaren gör ett litet snitt i bukväggen och för in ett rörformat instrument kallat laparoskop. Genom laparoskopet kan läkaren se om det finns några små tumörer på leverns yta eller om det finns dottertumörer i bukhinnan. Via laparoskopet kan läkaren också ta vävnadsprover.

Gallvägscancer

  • Endoskopisk retrograd kolangiopancreaticografi (ERCP) används om undersökningar tyder på att det är stopp i gallvägarna nära tolvfingertarmen. Patienten får först bedövning och sedan för läkaren ner ett gastroskop – ett knappt lillfingertjockt, böjligt, rörformat instrument – via munnen, svalget, matstrupen och magsäcken till gallgångens öppning i tolvfingertarmen. Kontrastmedel sprutas in i gallgången som sedan röntgas.
  • Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) kan göras om ultraljudsundersökningen i stället tyder på att hindret sitter högt upp mot levern. Då förs en nål in genom huden till en gallgång som fylls med kontrastmedel. Röntgenbilden visar var hindret finns.
  • Ett vävnadsprov kan tas och en endoprotes kan sättas in i samband med kolangiografi. En endoprotes är ett litet rör som leder gallan förbi tumören till fria gallvägar.
  • Kontrastmedel sprutas in i gallvägarna genom en slang i samband med  kolangiografin. På samma sätt kan kontrast sprutas in i en blodåder och sedan avbilda gallvägarna med hjälp av magnetkameran eller med vanlig röntgen.

Här får du råd inför läkarbesöken
Läs också om att delta i en forskningsstudie

Behandlingar

Kirurgi – primär levercancer

En förutsättning för att en primär levercancer ska kunna botas genom operation är att den är begränsad till en del av levern, att det inte finns några tecken på att den har spridit sig utanför levern och att den del av levern som blir kvar är tillräckligt stor och tillräckligt frisk för att kunna växa ut igen.

Operationer i levern är ibland påfrestande för patienten. I sin bedömning av om en operation kan genomföras måste kirurgen ta hänsyn till patientens allmäntillstånd och om det finns någon annan sjukdom i levern. I Sverige är den vanligaste sjukdomen i levern skrumplever.

  • Eftersom inget cancerfall är det andra likt, är det din läkare som bäst kan svara på vad som gäller för just din sjukdom.
  • När läkaren i samråd med dig bestämmer sig för en behandlingsplan, tar hon eller han inte bara hänsyn till själva cancersjukdomen utan också till tidigare sjukdomar, ålder och allmänt hälsotillstånd.
Vid operationen tar kirurgen bort själva tumören och en del av levern runt omkring. Leverns stora reservkapacitet gör att den kan fungera helt normalt även om en stor del måste tas bort.

I enstaka fall kan levertransplantation vara en möjlighet. En förutsättning är att tumören i levern inte är för stor (mindre än fem centimeter), att det inte finns för många (maximalt tre stycken) och att det inte finns några tecken på att cancern har spridit sig utanför levern.

Kirurgi – gallcancer

Även vid cancer i gallblåsan och gallgångarna måste tumören vara begränsad för att sjukdomen ska kunna botas med en operation. Små tumörer i gallblåsan upptäcks ofta som ett bifynd vid en operation för gallstenssjukdom.

Den vanligaste operationen vid cancer i gallblåsan är att ta bort hela blåsan. Ofta avlägsnas också närbelägna lymfkörtlar och den närmaste delen av levern.

Om cancern sitter vid Vaters papill, där den gemensamma gallgången går ut i tolvfingertarmen, brukar den ge symtom i ett tidigt skede och kan ofta opereras bort. Det är vanligtvis ett omfattande ingrepp då också en del av bukspottkörteln och tolvfingertarmen avlägsnas.

Övriga tumörer i gallgångarna kan sällan opereras. Men om tumören växer så att den orsakar gulsot finns goda möjligheter att lindra symtomen. Det kan ske genom att en så kallad endoprotes, ett litet rör, sätts in för att leda gallan förbi tumören. En annan typ av operation innebär att gallvägarna kopplas om så att gallan töms direkt från levern till tarmen och inte går den vanliga vägen via gallblåsan. En tredje möjlighet är att genom huden sätta in en slang som leder gallan ner till tarmen.

Kirurgi – metastaser

Ibland kan man med gott resultat operera bort metastaser i levern. Förutsättningen för ett sådant ingrepp är att det inte finns för många dottertumörer och att de inte är spridda till alltför många delar, så kallat segment. Det är nästan bara metastaser från tjock- och ändtarmscancer som kommer i fråga. Kirurgi kombineras i dag ofta med cytostatika före och efter operationen (se nedan).

Lokal destruktionsbehandling – primär levercancer och metastaser

Mindre tumörer (upp till cirka fyra centimeter i diameter) kan ibland lokalt destrueras med värme (radiofrekvensbehandling, laserenergi, mikrovågor), frysning eller kemiska ämnen (alkohol).

Den för dagen vanligaste tekniken är så kallad radiofrekvensbehandling. Denna och liknande lokalt tumörförstörande behandlingar kan ibland användas vid både primär och sekundär levercancer. Endast små tumörer kan behandlas. Dessa metoders värde är ännu osäkert och fortsatt utveckling sker.

Behandlingen kan kombineras med annan kirurgi och/eller cytostatika. Också stereotaktisk strålbehandling, så kallad precisionsstrålning, har använts mot begränsade tumörer i levern.

Cytostatikabehandling – primär levercancer

Det finns ingen botande cytostatikabehandling. Genom att blanda cytostatika med lipodol, ett kontrastmedel som söker sig till tumören, och injicera detta direkt i pulsådern till levern (en tunn kateter förs upp från ljumsken till levern) erhålls en hög dos av cytostatika i tumören. Detta används ibland för att stoppa upp tillväxten av en tumör som inte går att behandla på annat sätt. Att ge cytostatika i en blodåder i armen har ingen gynnsam effekt. Ett målsökande läkemedel, sorafenib, kan användas för att tillfälligtvis bromsa upp tumörtillväxten.

Cytostatikabehandling – gallvägscancer

Vid gallvägscancer ger behandling med cytostatika begränsad effekt mot sjukdomen om operation inte är möjlig. Efter operation kan cytostatika användas för att minska risken för återfall.

Cytostatikabehandling – metastaser

Den behandling som kan ges mot metastaser är densamma som mot modertumören. Det betyder att metastaser i levern från bröstcancer behandlas med samma cytostatika som om bröstcancern spridit sig till något annat organ, metastaser från tjocktarmscancer med samma cytostatika som tjocktarmscancern och så vidare. Vid metastaser från tjocktarmen kan nya former av cytostatika ibland minska tumörernas storlek så mycket att de kan opereras bort, eventuellt i kombination med radiofrekvensbehandling eller stereotaktisk strålbehandling. I andra fall kan behandlingen lindra symtom, förbättra livskvaliteten och förlänga livet. Hur stor chansen är att få effekt på metastaser i levern beror främst på var primärtumören har funnits.

Strålbehandling

För en del patienter kan strålbehandling lindra symtomen från levern. Men eftersom levern i sig är känslig för strålning kan bara en måttlig stråldos ges. I vissa fall kan så kallad stereotaktisk strålning användas och på så sätt öka stråldosen mot själva tumören. Det finns rapporter som antyder att sådan behandling, liksom radiofrekvensbehandling, någon gång kan vara botande.

Livet efter behandling

Som framgått av avsnitten om kirurgi, cytostatika och strålning kan dessa behandlingar användas för att lindra symtom. När de möjligheterna är uttömda eller när cancern återkommer efter en operation, finns flera andra åtgärder som kan vidtas för att lindra symtomen. Detta brukar kallas palliativ vård.

Palliativ vård innebär en aktiv vård där hänsyn tas till människans totala situation – och inte enbart till enstaka symtom. Läkaren bör tillsammans med övrig personal gå igenom de olika lindrande behandlingar som finns tillgängliga och tillsammans med patienten komma fram till deras för- och nackdelar. Därefter kan man lägga upp en plan, som givetvis måste vara flexibel när patientens tillstånd förändras.

Vårdpersonalens uppgift är att se till patientens hela livssituation och att tillgodose flera behov: fysiska, psykiska, sociala och andliga. Även närstående behöver stöd i sin situation.

I dag finns goda möjligheter till bra smärtlindring, som är en viktig fråga för patienter som har ont. Det finns också mycket som kan göras för att lindra andra symtom som klåda, feber, illamående, kräkningar med mera.
Läs mer om smärtbehandling

Känslomässiga reaktioner

Att få besked om att man har cancer är svårt, även om man själv har misstänkt det. Det är mycket vanligt att reagera med oro, nedstämdhet och känslor av overklighet. En påfrestande tid för många är när behandlingen är avslutad. Det är inte alls säkert att den förväntade lättnaden infinne r sig. Behandlingstiden kan visserligen vara jobbig, men det betyder åtminstone att något aktivt görs mot sjukdomen. Dessutom innebär den regelbundna kontakten med sjukvården en trygghet för många.
Läs mer om känslomässiga reaktioner efter cancerbeskedet

Orsaker till lever- och gallvägscancer

I de nordiska länderna liksom i Nord- och Sydamerika och i Australien är primär levercancer förhållandevis ovanlig. Den drabbar främst äldre människor. I Kina och Sydostasien samt i västra och södra Afrika är däremot sjukdomen en av de vanligaste cancerformerna och drabbar i stor utsträckning människor i medelåldern.

De geografiska skillnaderna avspeglar att det finns olika bakgrund till sjukdomen. I västvärlden är orsaken ofta skrumplever på grund av stor alkoholförtäring. I Kina och övriga delar av världen där levercancer är en vanlig cancerform, är orsaken ofta den variant av gulsot som heter hepatit B. Även hepatit C ökar risken för levercancer.

Andra faktorer som ökar risken för levercancer är fetma, mögelgifter (aflatoxiner), kemiska lösningsmedel, arsenik, nitrosaminer och anabola steroider.

Personer som har gallsten löper ökad risk för cancer i gallblåsan. Trots det är risken för en person som har gallsten att få cancer i gallblåsan liten.

Prognos

Operation är i stort sett den enda behandlingen för lever- och gallvägscancer, men tyvärr är det vid både primär levercancer, gallvägscancer och levermetastaser bara ett fåtal fall som kan opereras. När det inte går att operera blir insatser för att lindra patientens besvär viktiga, så kallad palliativ vård.

Få svar på dina frågor

Ring 020-59 59 59 eller skriv till infostodlinjen@cancerfonden.se och få svar på dina frågor om cancer. Vi som svarar på Cancerfondens informations- och stödlinje är legitimerad vårdpersonal med lång erfarenhet av cancervård. Du vänder dig till oss för att få svar, känslomässigt stöd eller mer skriftlig information. Samtalen är kostnadsfria.
Läs mer om Cancerfondens informations- och stödlinje

9 juli 2013
Britta Hedefalk, Kommunikatör och specialistsjuksköterska

Sidansvarig

Britta Hedefalk, Kommunikatör och specialistsjuksköterska skicka e-post

Originaltext

Lennart Edqvist, medicinjournalist

Granskning

Bengt Glimelius, professor onkologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala och Karolinska Universitetssjukhuset