En tydlig fingervisning om framtiden får man dock redan i den senaste överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL), Kortare väntetider i cancervården 2018. Överenskommelsen är den fjärde, och sista, i fördelningen av de två miljarder kronor som regeringen utlovade med huvudsakligt syfte att korta väntetiderna i cancervården med hjälp av de standardiserade vårdförloppen (SVF). I realiteten har dock inte alla pengar gått till detta projekt utan också finansierat andra verksamheter inom cancerområdet. Så kommer det att vara även i år. 

Ekonomisk överenskommelse 

Totalt satsar regeringen knappt 450 miljoner kronor på cancervården 2018 inom ramen för denna överenskommelse. Merparten av pengarna, 391 miljoner kronor, ska användas som direkta stimulansmedel till landstingens fortsatta införande av SVF. Nio miljoner kronor öronmärks för Regionala cancercentrums (RCC) nationella stöd till arbetet med SVF. 18 miljoner går till de sex regionala RCC:s stödjande, stimulerande och sammanhållande arbete med SVF. Kvar blir knappt 30 miljoner kronor för RCC:s övriga arbete. 

Utöver dessa medel åläggs Socialstyrelsen att fortsatt finansiera de sex regionala cancercentrumen med 48 miljoner kronor under 2018. 

Konkreta förslag saknas 

Det kanske mest intressanta med årets överenskommelse är ett kort avsnitt med rubriken Avsiktsförklaring för regeringens fortsatta arbete med cancervården. Texten är allmänt hållen och innehåller inga konkreta förslag, men det går att utläsa tre ställningstaganden:

Den nationella cancerstrategin från 2009 ska fortsatt utgöra grunden för utvecklingen av arbetet med cancervården. Cancervården behöver fortsatt ett nationellt perspektiv. RCC bör finnas kvar men behöver inte längre styras av de tio ursprungliga kriterierna.

Primärvårdens viktiga roll för cancervården nämns ingenstans i den nya överrenskommelsen mellan regeringen och SKL. Foto: Melker Dahlstrand

Redan i överenskommelsen för 2018 konkretiseras de tre ovanstående punkterna med elva specificerade områden som regeringen förväntar sig att RCC, utöver införandet av SVF, ska arbeta med. Instruktionerna är relativt detaljerade och enligt uppgift i överenskommelsen till stor del hämtade ur de rådslag som hölls 2017.

Sannolikt indikerar dessa områden också hur regeringen tänker sig cancervården bortom innevarande år: 

1.  RCC ska fortsatt vara SKL:s organisation för nationellt kunskapsstöd och samordning av beslutade satsningar. 

2.  Arbetet med att skriva och utveckla vårdprogram ska fortsätta. Under 2018 ska RCC dessutom ta fram en modell för hur omhändertagande av återfall, uppföljning och rehabilitering av cancersjukdom kan beskrivas på ett systematiskt sätt. Modellen ska testas i åtminstone två vårdprogram.  

3.  Ansvaret för nivåstrukturering ligger kvar på RCC. Tre nya initiativ ska tas under 2018. På sikt är det dock meningen att Socialstyrelsen ska ta över nivåstruktureringen. 

4.  Fortsatt utveckling av patientfokus i cancervården via Min vårdplan. 

5.  Stödja ordnat införandet av nya cancerläkemedel via den Nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel (NAC). 

6.  I samarbete med patientföreträdare utarbeta nationell patientinformation kopplat till det så kallade nationella regimbiblioteket, som innehåller drygt 300 olika behandlingar med cytostatika och ska kunna länkas till Min vårdplan.

7.  Utreda vad som krävs för ett nationellt program för tidig upptäckt av hudcancer. 

8.  Stödja landstingen i införandet av screening för tjock- och ändtarmscancer enligt Socialstyrelsens rekommendationer. 

9.  Skapa en modul för mätning av rehabilitering inom ramen för befintliga kvalitetsregister. 

10. Öka samverkan mellan kvalitetsregister och vårdprogramgrupper. 

11.  Undersöka förutsättningarna för att matcha cancerpatienter med kliniska studier. Arbete ska ske i samarbete med Kliniska studier Sverige.

Uppenbart är att RCC i samverkan släpper frågan om primärprevention. De två preventiva insatser som fortsatt ligger under RCC handlar om screening för tjock- och ändtarmscancer och metoder för tidig upptäckt av hudcancer. Det är ingen större sensation att RCC släpper frågan om primärprevention, det är till och med bra. Det finns andra aktörer; myndigheter, vårdgivare och intresseorganisationer som ansvaret faller mer naturligt på. Nästan all primärprevention påverkar dessutom flera andra diagnosområden än enbart cancer. 

Frågan om digitaliseringen inom vården hänger löst i luften och nämns ganska svepande på ett par ställen, men ingenstans i to-do-listan för 2018. Med lite god vilja skulle man kanske kunna sortera in länkningen mellan det nationella regimbiblioteket och Min vårdplan under rubriken digitalisering. Men man saknar verkligen ett starkt grepp kring hur arbetsprocesser, bemanning, väntetider och kommunikation skulle kunna utvecklas med digitala verktyg och komma patienterna till godo. 

Otydliga målsättningar 

Digitaliseringen är styvmoderligt behandlad i hela vården. Här skulle RCC kunna driva på som kunskapsförmedlare och inspiratör till profession och politiker. 

Ett annat område som i princip lämnas utanför överenskommelsen är den oerhört angelägna frågan om hur forskningen på allvar ska integreras i cancervården. Punkten om att matcha patienter med pågående forskningsprojekt är en självklarhet och inte något som tar sikte på att bryta den forskningsnegativa kultur som dominerar ute på klinikerna. 

Några tydliga målsättningar med cancervård eller cancerforskning finns inte i överenskommelsen. I allmänna termer talas om tillgänglighet och jämlik vård med minskade skillnader mellan landstingen. Det enda som nämns i kvantitativa termer är att år 2020 ska 70 procent av patienterna handläggas inom ramen för SVF och att 80 procent av dessa patienter ska gå igenom respektive vårdförlopp inom utsatta maximala tidsgränser. I samma avsnitt sägs också att RCC:s och landstingens linjeorganisation ska knytas närmare samman. Vad detta innebär konkret är dock outtalat, möjligen klarnar den bilden när de färdigutvecklade tankegångarna om framtiden presenteras. Formuleringen skulle dock kunna tolkas som att RCC:s självständighet och delvisa oberoende från landstingen riskerar att bli kringskuret. 

Det är ingen större sensation att RCC släpper frågan om primärprevention, det är till och med bra. Det finns andra aktörer; myndigheter, vårdgivare och intresseorganisationer som ansvaret faller på. 

Primärvårdens viktiga roll nämns inte alls. Vårdcentralen är i de allra flesta fall patientens ingång till sjukvården. En primärvård med högre status och höjd kompetens skulle på ett avgörande sätt kunna bidra till tidig upptäckt av många cancerdiagnoser. 

Sammanfattningsvis kan man konstatera att det förstås är bra att regeringen uttrycker behovet av ett nationellt grepp kring cancervården och att RCC får fortsätta sitt arbete. Organisationen har, som vi beskrivit i tidigare rapporter, på ett högst påtagligt sätt fört upp cancerfrågan högt på vårdagendan och dessutom åstadkommit ett antal konkreta förbättringar för såväl patienter som personal. 

Samtidigt smyger sig en olustig känsla på. Om överenskommelsen för 2018 är en indikation på hur cancervården ska styras så riskerar regeringen att missa ett gyllene tillfälle att växla upp insatserna för en cancervård för framtiden. 

Det finns formuleringar, eller snarare avsaknad av formuleringar, i överenskommelsen som kan tolkas som att löftet om en nationell styrning är mer en läpparnas bekännelse än ett verkligt mål. 

Heltäckande cancercentrum? 

Ingenstans pekas på möjligheten att höja nivån på cancervården genom satsningar på så kallade heltäckande cancercentrum (Comprehensive Cancer Centers), enligt en amerikansk förebild. På dessa centrum samlas kunskap och kompetens på ett och samma ställe och det bedrivs forskning och vård som korsbefruktar varandra och snabbar på processen att föra in nya behandlingsmetoder och läkemedel i vården. 

Är tanken att fortsätta med dessa årliga överenskommelser finns en uppenbar risk att de utvecklas till ett politiskt styrmedel som går alltför långt ner på detaljnivå, och leder till ett antal åtgärder som sinsemellan inte är samordnade. Mer önskvärt hade varit en ny nationell cancerstrategi med en ambitiös och inspirerande vision, och tydligt satta mål för vad som ska uppnås under exempelvis en tioårsperiod. I den bästa av världar hade dessutom RCC fått ett långsiktigt mandat att styra utvecklingen i enlighet med visionen och målen, oberoende av de enskilda landstingens uppfattningar.