Artiklar
Publicerad
10 apr 2012

Snabb prickkontroll räddar liv

Det måste bli enklare att få misstänkta hudförändringar undersökta av specialist. Effektivisering av vårdkedjorna är en av de viktigaste åtgärderna för att minska dödligheten i hudcancer.

På de flesta punkter är hudcancersjukvården i Sverige bra. Basalcellscancer är sällan farligt och skivepitelcancer botas i mer än 95 procent av fallen genom en relativt okomplicerad operation. Även malignt melanom kan oftast behandlas framgångsrikt. Hos de patienter där tumören inte spridit sig i kroppen är den relativa 5-årsöverlevnaden i dag nästan 90 procent. Faktum är att 30 000 personer i dag är ”melanomöverlevare”.

Om melanomet hinner sätta metastaser är prognosen dock betydligt sämre. Tiden är ofta dyrbar när det gäller att diagnostisera och behandla cancer, men för malignt melanom är detta speciellt uttalat. Många liv skulle kunna räddas med tidig diagnostik och om hudförändringar som kan utvecklas till melanom tas bort innan detta sker.

I En nationell cancerstrategi för framtiden föreslås följande:

  • En mer ändamålsenlig rollfördelning mellan allmänläkare och hudläkare vid diagnostik av framför allt pigmenterade hudförändringar bör eftersträvas.
  • Allmänhetens möjligheter att få sådana ändringar undersökta bör underlättas.

Problemen som behöver angripas är flera. Det mest uppenbara är att se till att patienterna kontaktar hälso- och sjukvårdssystemet i tid. Skälen kan vara många till att en patient inte uppsöker läkare när en misstänkt hudförändring har börjat uppträda. Det kan vara bristande kunskap om vad man ska hålla utkik efter, rädsla för att det verkligen ska vara cancer, obenägenhet att ta situationen på allvar eller helt enkelt att hudförändringen sitter på en plats på kroppen där den är svår att upptäcka.

Parallellt gäller det att öka möjligheten för patienter som väl tar kontakt med sjukvården att få sin hudförändring undersökt av specialist. För att undvika farliga förseningar måste den personal som granskar hudförändringen ha kunskap, erfarenhet och utrustning för att kunna göra en säker bedömning. Patologanatomisk diagnostik (PAD) och behandling ska sedan ske utan onödig fördröjning. Det finns många skäl till att vara kritisk mot hur vårdkedjorna ser ut i dag.

Onödigt många prov

Något som många hudläkare är bekymrade över i dag är att sjukvårdssystemet tyngs ner av negativa, det vill säga icke-maligna, prover. Antalet misstänkta hudförändringar som skärs bort av primärvårdsläkare och skickas till PAD är helt enkelt onödigt högt och hanteringen tar tid och är kostsam.

En grupp från Karolinska Universitetssjukhuset, KS, gjorde en beräkning som redovisades i Läkartidningen 2008 under rubriken Rätt kompetens vid diagnostik ger lägre kostnader. Man bedömde här att borttagningen och uppföljningen av icke-maligna förändringar innebär en årlig kostnad på cirka 300 miljoner kronor. Studien visade också att det totalt sett blir billigare för hälso- och sjukvården med hög specialisering.

Den sistnämnda slutsatsen är viktig. Alla vinner på att det blir enklare att få misstänkta hudförändringar bedömda direkt av hudspecialist. Oro och väntetider minimeras, patient- och diagnossäkerhet förbättras, vårdkedjan kortas, onödiga åtgärder undviks och – som KS-gruppen konstaterade – vårdkostnaderna reduceras.

Hur ska man uppnå detta? Sannolikt måste man tillämpa flera parallella strategier. Några exemplifieras av SKL:s aktuella försöksprojekt. Bland dem finns:

  • Telemedicinsk remittering och teledermatoskopi (Västra Götalandsregionen)
  • Att minska dödligheten via tillgänglighet – gruppmottagning och teledermatoskopi (Norra sjukvårdsregionen)
  • Riktat informationsmaterial och "gräddfilsmottagning" (Regionalt cancercentrum sydöst)
  • Remissfri mottagning på hudkliniken (Skånes universitetssjukhus)

Ett annat, numera beprövat koncept är ”öppet hus”-dagar på hudkliniker. Här är Euromelanoma Day värd att nämnas – en sameuropeisk screeningkampanj för hudcancerprevention och -upplysning där svenska kliniker har deltagit i över tio år.

Troligen kommer det privata aktörer som är specialiserade på att kontrollera misstänkta hudförändringar. Ett exempel på ett sådant initiativ startade i Stockholm våren 2011 (Diagnostiskt Centrum Hud). Verksamheten är helt inriktad på remissfria patientundersökningar av misstänkta hudtumörer, det vill säga fläckar, prickar eller födelsemärken på huden.

Effektivare prickkontroll med innovativ telemedicin

Det första och viktigaste verktyget för att undersöka misstänkta fläckar och pigmentförändringar på huden är ett tränat öga. Vill läkaren skärskåda fläcken eller förändringen ännu noggrannare används ett så kallat dermatoskop – en liten
”hudkikare” som belyser och förstorar (cirka 10–20 gånger) det som studeras.

Moderna dermatoskop kan ge en digital bildsignal och kopplas till en dator så att bilden kan förstoras och undersökas på en bildskärm. Det riktigt intressanta är de telemedicinska möjligheter som detta öppnar. Vad är det som säger att den som bedömer måste finnas på samma plats som patienten? Eller att tolkningen måste göras samtidigt som undersökningen? Inom bland annat patologi och röntgenmedicin är det ju etablerat att undersöknings- eller provtagningsdelen är frånkopplad tolkningsdelen i tid och rum.

Ett par svenska projektgrupper håller på att utvärdera en ny produkt på marknaden: ett dermatoskop som kopplas till en smartphone. Systemet är enkelt att använda och bilder klara för specialistbedömning kan till och med skickas direkt från enheten.

Undersökningsprotokollet i Västra Götalandsregionen ser ut så här:

  1. Primärvårdsläkaren tar först en översiktsbild med vanlig kamerateknik med en smartphone.
  2. Primärvårdsläkaren tar sedan en dermatoskopibild med polariserat ljus med dermatoskop kopplat till smartphone.
  3. Båda bilderna skickas via smartphoneapplikationen iDoc24 till hudspecialist. Av hänsyn till personuppgiftslagen (PUL) skickas inga patientdata med bilderna, utan endast uppgifter om kön och ålder tillsammans med en kod.
  4. Hudspecialisten bedömer bilderna – detta kan i princip ske i realtid.
  5. Primärvårdsläkaren erhåller en sannolik diagnos och besked om hur patienten bör
    prioriteras.

Tekniken skapar underlag för ett rationellt arbetsflöde som kan avlasta såväl primärvård som specialistsjukvård. Andra fördelar är större patientsäkerhet och sannolikt stora ekonomiska vinster eftersom tekniken som sådan är extremt billig: dermatoskopet kostar cirka 5 000 kronor och ingen annan utrustning behövs förutom det som finns på vanliga kliniker i dag som internetuppkoppling, persondatorer med modern färgskärm etcetera.

Texten är ett utdrag ur Cancerfondsrapporten 2012. Läs hela avsnittet här (pdf).

Visa fler