Tjock- och ändtarmscancer

Det finns flera olika symtom som kan vara tecken på cancer i tjock- eller ändtarmen. Blod i avföringen, ändrade avföringsvanor – diarré, förstoppning eller täta trängningar – är vanliga symtom. Tjock- och ändtarmscancer är sammantaget den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Varje år får cirka 4 100 personer tjocktarmscancer och 2 100 ändtarmscancer.

12 januari 2015

Illustration: Roland Klang
1: Tjocktarm 2: Tunntarm 3: Ändtarm.
Tjocktarmen och ändtarmen är den sista delen av vår matsmältningsapparat där tjocktarmen bearbetar ”matvällingen” så att den kan passera som avföring i ändtarmen.

Läs mer om tjock- och ändtarmen

Tjock- och ändtarmscancer är sammantaget den tredje vanligaste cancerformen i Sverige efter prostatacancer, bröstcancer. Varje år får cirka 4 100 personer tjocktarmscancer och 2 100 ändtarmscancer i Sverige, en siffra som kan jämföras med de nästan 58 000 cancerdiagnoser som ställs varje år. De flesta personer, 75 procent, är över 65 år när de får sjukdomen. Ungefär fem procent är under 50 år. Tjocktarmscancer är lika vanligt hos män och kvinnor medan ändtarmscancer är något vanligare hos män.

Tjock- och ändtarmscancer är en av många cancersjukdomar. Cancersjukdomar är mycket olika varandra, men alla har det gemensamt att de börjar med ett fel i någon av kroppens celler. Tumörer i tjock- och ändtarmen är i de allra flesta fall av typen körtelcancer. Den uppstår när celler i slemhinnan förvandlas till cancerceller.
Läs mer om vad cancer är

Sjukdomstecken

Det finns flera olika symtom som kan vara tecken på cancer i tjock- eller ändtarmen:

  • Blod i avföringen, ändrade avföringsvanor – diarré, förstoppning eller täta trängningar – är vanliga symtom.
  • Kraftig slembildning kan också förekomma liksom smärta, ibland som knipsmärtor.
  • Uppkördhetskänsla, blodbrist, trötthet och viktminskning kan vara andra symtom.

Men alla dessa symtom kan ha andra orsaker än cancer. Blödningar i tarmen kan till exempel bero på fickbildningar i vänstra delen av tarmen, inflammation och sårbildning eller hemorrojder.

En blödning i tarmen innebär inte alltid att avföringen blir röd. I början kan det sippra så lite blod att det inte syns. Vid kraftigare blödning i högra delen av tarmen kan avföringen i stället bli svart. Det beror på att det järn som finns i blodet hinner ombildas till bland annat järnsulfid under passagen genom tarmen.

Undersökningar

För att ställa diagnosen tjock- eller ändtarmscancer brukar läkaren börja med att känna på magen för att upptäcka ojämnheter eller onormala förhårdnader och knölar. Ändtarmen undersöks av läkaren med ett finger in i analöppningen. I den första undersökningen ingår vanligen också blodprover som skickas till laboratorium för analys. I allmänhet tas också ett avföringsprov för att se om det finns blod i avföringen.

Patienten brukar sedan oftast undersökas med tarmkikarundersökning (rektoskopi, sigmoideoskopi och koloskopi). Före undersökningen får patienten tömma tarmen på all avföring. Med dessa undersökningar kan man oftast upptäcka även mycket små förändringar, till exempel små polyper.

Instrumenten förs in via analöppningen och används för att inspektera tarmens inre. Rektoskop är stelt och används vid undersökning av ändtarmen, medan sigmoideoskop och koloskop är böjliga och kan nå en tredjedel respektive hela tjocktarmen.

Genom rektoskopet, sigmodideoskopet eller koloskopet kan läkaren inte bara undersöka tarmens innerväggar utan också ta ut små vävnadsprover från misstänkta delar av tarmen. Vävnadsproverna skickas till mikroskopisk analys för att se om det finns i dem.

Både rektoskop och koloskop används också för att ta bort polyper som kan vara förstadier till cancer.

Skiktröntgen, datortomografi, kan också användas för att upptäcka tumörer i tjocktarmen, så kallad virtuell koloskopi. Om tumören sitter i ändtarmen används magnetkameraundersökning för att ta reda på hur djupt den växer i tarmväggen och om det finns spridning till lymfkörtlar i tumörens närhet.

Tjocktarmsröntgen med så kallad dubbelkontrast används numera väldigt sällan.

När det står klart att diagnosen är cancer, utreds hur utbredd sjukdomen är. Vanligen används datortomografi för att undersöka om sjukdomen spridit sig till andra organ i kroppen, främst lever och lungor.
Här får du råd inför läkarbesöken

Olika stadier

Man brukar dela in tjock- och ändtarmscancer i olika stadier: stadium I–IV.
  • Stadium I, tumören är begränsad till tarmväggen.
  • Stadium II, tumören har vuxit igenom tarmväggen.
  • Stadium III, det finns spridning till lymfkörtlar i närheten av tumören.
  • Stadium IV, tumören har vuxit över till organen intill tarmen eller spridit sig och bildat metastaser i andra delar av kroppen.

Behandlingar

Det enda sättet att bota tjock- eller ändtarmscancer är att operera bort cancern. Vid ändtarmscancer kombineras kirurgin ofta med strålbehandling, i regel före operationen. Numera ges i vissa fall cytostatika som tillägg efter operationen för att minska risken för återfall. Beslut om vilka behandlingar som ska ges tas efter diskussion mellan olika specialiteter i en multidisciplinär konferens.

Kirurgi

Målet är att bota genom att operera bort cancern. För att minska risken för återfall lägger kirurgen sina snitt med god marginal till tumören. Det betyder att också vävnad där inga tecken på sjukdom syns opereras bort, inklusive lymfkörtlar i närheten av tumören. Det är viktigt, framför allt vid cancer i ändtarmen, att operationen görs med stor noggrannhet så att också de cancerceller som hunnit sprida sig en bit från huvudtumören avlägsnas helt. Operation av ändtarmscancer görs i dag endast av specialutbildade kirurger. Så bör det vara även vid tjocktarmscancer.

Vid tjocktarmscancer kan läkaren oftast sy ihop de två delarna av tjocktarmen som är kvar sedan tumören opererats bort. Då kan matsmältning och avföring åter fungera normalt. I enstaka fall av tjocktarmscancer är det nödvändigt att göra en stomi (påse på magen) som senare ofta kan tas bort och tarmen då kopplas ihop igen. Mer sällan blir stomin permanent.

Cancer i ändtarmen sitter ibland så långt ner att slutmuskeln inte kan bevaras. Då görs samtidigt en stomioperation. I vissa fall av kan en så kallad reservoar skapas. Det innebär att den sista biten av kvarvarande tjock- eller tunntarm omformas till en reservoar som fästs vid analkanalen.

I enstaka fall av mycket tidig cancer i ändtarmen görs ett lokalt ingrepp via ett speciellt kikarinstrument.

Strålbehandling

  • Eftersom inget cancerfall är det andra likt, är det din läkare som bäst kan svara på vad som gäller för just din sjukdom.
  • När läkaren i samråd med dig bestämmer sig för en behandlingsplan, tar hon eller han inte bara hänsyn till själva cancersjukdomen utan också till tidigare sjukdomar, ålder och allmänt hälsotillstånd.

När cancerceller utsätts för strålning skadas de och dör så småningom. Syftet med behandlingen är att få maximal effekt mot cancertumören, men samtidigt skada de normala cellerna intill så lite som möjligt.

Vid ändtarmscancer brukar tumören strålbehandlas en gång per dag i fem dagar direkt före operationen. Detta gör man för att minska risken för återfall. Vid ändtarmscancer kan det ibland vara svårt för kirurgen att operera bort alla cancerceller.

I vissa fall har cancern i ändtarmen vuxit mot omgivande vävnad. Då kan strålning, dagligen under drygt fem veckor, tillsammans med cytostatika, krympa tumören så att en operation kan genomföras.

Strålbehandling inifrån tarmen kan användas som ett alternativ till operation vid små tumörer, framförallt hos äldre och sköra patienter.

Strålbehandlingen kan ge en del biverkningar, till exempel diarré, dålig aptit och trötthet. Men den strålbehandling som ges under en vecka före operation av ändtarmscancer ger nästan aldrig några besvär.

Vid återfall i cancer kan strålbehandling lindra patientens symtom.

Läs mer om strålbehandling

Cytostatika

Cytostatika är läkemedel som främst angriper celler som håller på att dela sig. Olika cytostatika stör cellernas delning på olika sätt. Ofta kombineras olika cytostatika för att man ska få bästa möjliga effekt.

Det pågår mycket forskning om hur cytostatika kan kombineras med kirurgi i behandlingen av tjock- och ändtarmscancer. Goda resultat har de senaste decennierna presenterats från olika undersökningar med så kallad adjuvant behandling. Det innebär att cytostatika ges efter operationen för att få bort cancerceller som eventuellt kan finnas kvar. I vissa cancerstadier är detta rutin, i andra stadier används det fortfarande som försöksbehandling.

Det läkemedel som framför allt har använts är fluorouracil, antingen som enda läkemedel eller i kombination med oxaliplatin. Det finns andra nyutvecklade cytostatikaläkemedel som också har effekt. Således kan fluorouracil, som ges intravenöst, ersättas med tablettbehandling i form av capecitabin, vilket kan vara bekvämare för patienten.
Studierna har visat att detta ökar chansen till överlevnad, åtminstone vid tjocktarmscancer, jämfört med om man enbart opereras.

Effekterna av cytostatika efter en operation för ändtarmscancer är troligen sämre än den efter en tjocktarmscancer. 

Cytostatika används också för behandling av patienter med spridd sjukdom. Då finns inte så stora möjligheter att helt bota sjukdomen. Däremot kan den hållas under kontroll en tid, ibland ganska länge. Det betyder att patientens liv förlängs och att livskvaliteten förbättras eftersom cytostatikan bromsar upp sjukdomsutvecklingen och dämpar symtomen.

Cytostatika kan ge biverkningar i form av illamående, påverkan på slemhinnor, trötthet och håravfall. Det beror på att normala, friska celler som delar sig ofta också påverkas av behandlingen. Läkemedel för att lindra illamående ges alltid vid behandlingen.

Nyligen har några så kallade målinriktade läkemedel (bevazicumab, aflibercept, cetuximab, panitumumab och regorafenib) introducerats för behandling av spridd tjock- och ändtarmscancer. De ges oftast tillsammans med cytostatika och gör att behandlingseffekten förbättras något men kan också ges ensamt. För två av dessa läkemedel (cetuximab och panitumamab) kan man efter analys av tumören välja ut de patienter som har störst chans att ha god effekt av medlen. Det är de patienter vars tumörer har intakta RAS- och BRAF-gener.
 Läs mer om att delta i en forskningsstudie

Lever- och lungmetastaser kan ibland opereras

Om sjukdomen spridit sig till levern eller lungorna kan man under vissa förutsättningar operera bort den del av levern eller lungan där metastaserna sitter. Ett sådant ingrepp kan innebära bot.

Förutsättningen för denna behandling är att sjukdomen inte spridit sig till andra ställen i kroppen och att metastaserna endast finns i begränsade delar av levern eller lungorna. 

Cytostatika före och efter operation medför att fler kan opereras utan återfall. I vissa fall kan cytostatika krympa tumörerna i levern så att de senare kan opereras bort.

Stomi – påse på magen

En del patienter med tjock- eller ändtarmscancer får en stomi, påse på magen. Det är vanligt när tumören sitter så långt ner i ändtarmen att slutmuskeln måste opereras bort eller då slutmuskeln är försvagad.

Läkaren talar alltid om i förväg om det finns risk för att en stomi måste göras. I vissa fall får patienter med ändtarmscancer en tillfällig stomi för att tarmen ska kunna läka i lugn och ro. Det är en speciell typ av stomi som då anläggs. I ett senare skede kan tarmen återställas till normal ordning genom ett mindre ingrepp. Ibland blir dock stomin permanent.

Vid operationen läggs tjocktarmen ut genom ett hål i bukväggen. Avföringen kommer ut genom öppningen och har ofta lite lösare konsistens än tidigare.

Stomioperationen medför att patienten inte kan kontrollera tömningarna på vanligt sätt. Därför krävs en påse som tarmen tömmer sig i. Stomipåsen tejpas fast på huden runt öppningen och kan bytas så ofta man vill.

Det finns också möjlighet att klara sig utan påse med hjälp av så kallad irrigation. Då använder stomipatienten lavemang för att tömma tarmen på bestämda tidpunkter, exempelvis en gång varannan dag. Tarmen ”dresseras” att inte tömma sig vid andra tillfällen. I stället för påsen använder patienten en lapp, ett slags kolfilter, som sätts för stomihålet.

Stomipatienter behöver sällan lägga om sina matvanor, men många väljer att avstå från att äta mat som är gasbildande. Om en stomioperation blir aktuell får patienten noggrann träning i hur denne ska sköta stomin före utskrivning från sjukhuset. Det är bra om din partner eller någon annan närstående deltar i stomiundervisningen.

Tidigare var stomier betydligt vanligare än i dag. Tack vare förfinad operationsteknik får cirka var femte patient med ändtarmscancer stomi.

Orsaker till tjock- och ändtarmscancer

Det finns mycket som talar för att matvanor, rökning, alkoholkonsumtion och andra levnadsvanor har betydelse för uppkomsten av cancer i tjock- och ändtarmen. Denna typ av cancer är vanligare i länder där maten innehåller mycket kött och fett (till exempel i Sverige och USA). Sjukdomarna är mindre vanliga där maten är fiberrik och innehåller mindre fett, men mer av fisk, grönsaker och frukt. Det pågår mycket forskning om dessa samband.

De senaste forskningsstudierna har visat att det knappast är mängden fett eller fibrer i födan som är direkt orsak till ökad eller minskad risk för tjock- och ändtarmscancer. De säkraste sambanden finns, enligt dagens kunskap, med mängden frukt och grönsaker. Ju mer frukt och grönt man regelbundet äter och ju längre tid man gör detta, desto mindre är risken. Daglig fysisk aktivitet bidrar också till minskad risk för tjocktarmscancer.

Vissa tarmsjukdomar kan öka risken för tjocktarmscancer.

  • Familjär polypos är en sådan sjukdom. Den är sällsynt men medlemmar i familjer med denna sjukdom löper kraftigt ökad risk för tjocktarmscancer. De har ofta många polyper i tarmen redan i unga år och dessa polyper kan utvecklas till cancer.
  • Ärftlig icke polypös coloncancer (Lynch syndrom) är en annan ärftlig form av tjocktarmscancer. Den är betydligt vanligare än sjukdomen familjär polypos men orsakar ändå högst några procent av all tjocktarmscancer. Medlemmar av dessa familjer uppmanas att regelbundet låta undersöka sin tarm för att en eventuell cancer ska upptäckas så tidigt som möjligt.

I vissa släkter förekommer ovanligt många fall av tjock- och ändtarmscancer, ofta i yngre åldrar, utan att man kan kartlägga exakt vilka arvsanlag som är förändrade. Sådan familjär och annan ärftlig tjock- och ändtarmscancer utreds vid särskilda ärftlighetsmottagningar som finns vid universitetssjukhusen. En sådan utredning kan leda fram till råd om hur familjemedlemmarna bör kontrollera sig.

Andra tarmsjukdomar som medför ökad risk för tjocktarmscancer är ulcerös kolit och Crohns sjukdom. De orsakar inflammation i tarmen och då bildas ovanligt många nya celler och vid snabb celltillväxt ökar risken för att någon cell ska förvandlas till en cancercell. Förr ansåg man att patienter som länge haft någon av dessa sjukdomar måste få hela tarmen bortopererad för att undvika tjocktarmscancer. Numera kan patienterna undersökas regelbundet med koloskop och det är först om cancer eller förstadier till cancer upptäcks som tarmen opereras.

Polyper förekommer hos många utan att de för den skull är ärftliga. Men då kommer de vanligen i högre ålder och är i de flesta fall ofarliga.

Prognos

Chansen att bli botad från tjock- eller ändtarmscancer beror som vid all cancer på i vilket stadium sjukdomen upptäcks. Om det sker i ett tidigt skede, när cancern endast växer i tarmväggen, stadium I, botas praktiskt taget alla patienter genom operation.

Bland patienter med sjukdom i stadium II botas 80-90 procent. Vid mer avancerad sjukdom är andelen botade lägre. I dag finns goda möjligheter att med behandling förlänga livet och lindra symtom också för patienter med spridd sjukdom.

Känslomässiga reaktioner

Att få besked om att man har cancer är svårt, även om man själv har misstänkt det. Det är mycket vanligt att reagera med oro, nedstämdhet och känslor av overklighet. En påfrestande tid för många är när behandlingen är avslutad. Det är inte alls säkert att den förväntade lättnaden infinner sig. Behandlingstiden kan visserligen vara jobbig, men det betyder åtminstone att något aktivt görs mot sjukdomen. Dessutom innebär den regelbundna kontakten med sjukvården en trygghet för många.
Läs mer om känslomässiga reaktioner

Få svar på dina frågor

Ring 020-59 59 59 eller skriv till infostodlinjen@cancerfonden.se och få svar på dina frågor om cancer. Vi som svarar på Cancerfondens informations- och stödlinje är legitimerad vårdpersonal med lång erfarenhet av cancervård. Du vänder dig till oss för att få svar, känslomässigt stöd eller mer skriftlig information. Samtalen är kostnadsfria.
Läs mer om Cancerfondens informations- och stödlinje

ILCO, Riksförbundet för stomi- och reservoaropererade är en ideell handikapporganisation för dig som är eller kommer att bli stomi- eller reservoaropererad och för dig som har andra funktionsförändringar i urinvägar respektive tarmkanal.
Läs mer om förbundet på www.ilco.nu
RMT, Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka, RMT, är en intresseorganisation för människor med funktionsnedsättningar i mage eller tarm. RMT har föreningar i de flesta län. Verksamheten består främst av stöd till medlemmar, men också av påverkan och information till nyndigheter och personal.
Läs mer på www.magotarm.se

12 januari 2015
Britta Hedefalk, Kommunikatör och specialistsjuksköterska

Sidansvarig

Britta Hedefalk, Kommunikatör och specialistsjuksköterska skicka e-post

Originaltext

Lennart Edqvist, medicinjournalist

Granskning

Bengt Glimelius, professor onkologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala och Karolinska Universitetssjukhuset